摘要
背景及目标早期癫痫(1-36个月大的儿童癫痫)很常见，可能对抗癫痫药物难以治疗。我们总结了美国癫痫学会委托进行的一项系统综述的结果，该综述评估了1-36个月无婴儿痉挛的癫痫手术治疗的证据，并确定了证据缺口。
方法检索EMBASE、MEDLINE、PubMed和Cochrane图书馆1999年1月1日至21日8月19日发表的研究。我们纳入了年龄在1个月至≤36个月之间接受癫痫手术干预或神经刺激且每次手术招募≥10例患者的研究。我们排除了婴儿痉挛或癫痫持续状态的研究。对于有效性结果(癫痫发作自由度、癫痫发作频率)，研究要求报告≥12周的随访。对于危害结果，不需要最低限度的随访。所有癫痫类型的结果，无论病因如何，一起报告。
结果18项研究(19篇文章)符合纳入标准。16项预研究/后研究报告了疗效，12项研究讨论了危害。手术时间为1979年至2020年。接受半脑切除术/半脑切开术的婴儿在术后1年的癫痫发作自由度为7%至76%。对于非半球手术，癫痫发作自由度为40%至70%。对于疗效，我们得出低强度证据(SOE)表明一些婴儿在癫痫手术后实现了癫痫发作自由。在>1年的随访中，接受半球切除术/半球切开术的婴儿中，超过一半的婴儿获得了良好的结果(Engel I或II，国际抗癫痫联盟I至IV，或>50%的癫痫发作减少)，尽管研究存在关键局限性。功能性脑半球切除术/半球切开术和非半球切除术的手术死亡率很少见。低SOE提示术后脑积水在接受非半球癫痫手术的婴儿中并不常见。
讨论虽然现有的证据仍然稀少且质量较低，但一些婴儿术后实现了无癫痫发作，≥50%的婴儿获得了良好的预后。未来需要对这一年龄组进行前瞻性研究。除了癫痫发作的结果，研究还应评估其他重要的结果(发育结果、生活质量、睡眠、功能表现和护理人员的生活质量)。
试用注册信息本系统综述于2021年3月5日在PROSPERO (CRD42021220352)注册。
术语表
- AES＝
- 美国癫痫学会;
- AHRQ＝
- 保健和质量局;
- ASM＝
- 抗癫痫药物;
- 衣服＝
- 耐药性癫痫;
- HME＝
- hemimegalencephaly;
- ILAE＝
- 国际抗癫痫联盟;
- 价格上调＝
- 皮质发育畸形;
- 生命质量＝
- 生活品质;
- 国有企业＝
- 证据的强度;
- VPS＝
- ventriculoperitoneal分流
癫痫在生命早期(小于3岁)发病往往会造成终生的后果。癫痫发作和伴随癫痫的神经元活动紊乱会扰乱发育的关键时期，1在1至36个月之间被诊断为癫痫的儿童中，有三分之一将患有耐药性癫痫(DRE)。2尽管有效的治疗很重要，但由于癫痫不是一种单一的疾病，而是一组具有多种病因和不同自然史的异质疾病，因此存在广泛的治疗差异。3.
大多数患者最初使用抗癫痫药物(ASMs)治疗;然而，在第一次或第二次ASM不能控制癫痫发作后，任何ASM持续无癫痫发作的可能性大大降低。4在这种情况下，其他治疗方法包括饮食疗法、手术或电刺激装置。与其他治疗方法相比，手术治疗在解决癫痫潜在的结构性原因方面是独特的，但可能未得到充分利用。5，6切除或切断致痫性脑组织可导致无癫痫发作(治愈性手术)或减轻癫痫发作(姑息性手术)。影响预后的因素包括基础病理、手术类型、部位、切除范围和术前评估的一致性。这些因素影响关于癫痫区识别的判断和关于切除边界的决定，这些决定旨在优化癫痫治疗的效益，同时最大限度地减少潜在的功能缺陷。
癫痫专家普遍认为，与在特定人群中进行ASM的系列试验相比，手术治疗是非常有效的。7，8了解早期癫痫手术治疗的现有证据对于制定循证治疗指南和确定关键的证据缺口至关重要。迄今为止，系统综述，包括美国国家卫生保健卓越研究所(National Institute for Health Care Excellence) 2020年的更新，评估了更广泛的人群，而没有特别关注3岁以下的患者。9
为了评估现有证据并确定证据差距，美国癫痫学会(AES)认为有必要对早期癫痫的干预措施进行系统综述。代表医疗保健和质量机构(AHRQ)和以患者为中心的结果研究所(PCORI)，我们进行了一项系统综述，评估1-36个月儿童癫痫的治疗。10在本出版物中，我们总结了手术干预的益处和危害的证据。
方法
标准方案批准、注册和患者同意
本系统评价是根据AHRQ方法指南进行的。11审查方案已发布在AHRQ网站上以征求公众意见，并在PROSPERO注册(CRD42021220352)。
搜索策略
为了了解研究范围和方法，我们采访了9位利益相关者，包括神经学家、神经外科医生、营养师和护士从业人员，并纳入了他们的反馈。一名专业信息专家检索了EMBASE、MEDLINE、PubMed和Cochrane图书馆1999年1月1日至2021年8月19日发表的研究(完整的检索策略在eMethods补充数据中，links.lww.com/WNL/C432)．
入选标准
需要进行研究以描述1至36个月大的癫痫患儿接受手术的结果。我们排除了评估婴儿痉挛、代谢性癫痫、癫痫持续状态和急性症状性癫痫治疗的研究。由于生物学差异、相对明确的证据基础和独特的治疗考虑，婴儿痉挛被排除在外。研究不需要包括癫痫发作的脑电图确认。如果研究报告了患者年龄/癫痫发作类型的混合，我们要求研究(1)包括≥80%的相关人群或(2)作为亚组单独报告相关数据。
考虑纳入所有研究设计。研究要求每次手术报告≥10名婴儿的数据。主要结局包括癫痫发作自由度、癫痫发作频率、不良反应、全因死亡率、癫痫患者不明原因的突然死亡、患者生活质量(QOL)和照护者生活质量。我们还提取了其他结果，包括神经发育和睡眠质量(请参阅补充数据以获取提取的完整结果列表)。对于有效性结果，研究要求报告≥12周的结果。对于危害结果，没有最低限度的随访。癫痫发作自由度定义为国际抗癫痫联盟(ILAE) 1，12恩格尔Ia,13或者研究报告了“癫痫自由”，但没有进一步描述。我们还进行了敏感性分析，以描述癫痫发作自由度包括Engel I时的结果。对于癫痫发作频率，有利的结果定义为癫痫发作频率降低>50%，Engel I或II，或ILAE I至IV。
两名分析师在DistillerSR上独立筛选每一份摘要，分歧通过共识解决。对于预先确定的关键结果，我们使用随机对照试验的Cochrane偏倚风险2对偏倚风险进行评级，14罗宾斯- i型仪器15有对照组的非随机研究，以及无对照组的循证实践中心指导。16对于关键结果，我们还使用2013年AHRQ方法指南建议对证据强度(SOE)进行了评级，17它使用的领域包括研究设计、偏倚风险、试验结果的一致性、直接性和准确性。
数据可用性
研究数据将根据学术目的的合理要求提供。
结果
搜索发现了11123次潜在引用。经过标题和摘要筛选，41项研究符合纳入标准，其中18项研究(19篇文章)涉及手术干预。没有研究涉及神经调节。16项研究描述了疗效，12项报告了危害。
手术干预的有效性
16项前研究/后研究(17篇文章)描述了手术干预的有效性。虽然我们只纳入了1999年之后发表的研究，但这些研究中描述的外科手术是在近40年里进行的(图1)．除一项使用注册表数据外，所有研究均为回顾性的表前/表后回顾。18每项研究中符合纳入标准的婴儿数量从10到58不等。手术干预大致分为半球切除术/半球切开术(解剖半球切除术、功能性半球切除术、半球切开术)或非半球切除术(如多叶切除术、大叶切除术、局灶切除术或切断连接)。12项研究描述了接受半脑切除术/半脑切开术的婴儿，8项研究描述了非半脑切除术，1项研究仅关注恶性肿瘤引起的癫痫婴儿的肿瘤切除术。
五项研究是在美国进行的。其余11项非美国研究在德国进行月19 - 21日(n = 3)，日本22，23(n = 2)，加拿大24，25(n = 2)，意大利26，27(n = 2)，瑞典18(n = 1)，或包含多个国家的数据(n = 1)。28美国所有的研究都是加州大学洛杉矶分校的单中心研究，29，30.科罗拉多大学，31克利夫兰诊所,32波士顿儿童医院33和迈阿密儿童医院34一项研究28包括来自19个跨国中心的数据，这些中心从1999年到2020年进行了手术。来自19个中心中的2个(加州大学洛杉矶分校和克利夫兰诊所)的6名患者的数据也可能被纳入其他研究，29，30.，32考虑到时间的重叠(作者通信)。
对于许多研究，数据要么代表亚组数据，要么代表个体患者数据;因此，患者的特征，如年龄，癫痫病因，和随访时间长短是不同的报道。没有关于种族的研究。
大脑半球切除术/ Hemispherotomy
没收自由
8项回顾性前/后研究(9篇文章)共纳入188名婴儿18，20.，23，26，28 - 30，32，33并报告了术后6个月至平均4.3年的癫痫发作情况(表1)．一项研究23未报告纳入患者亚组的随访间隔。由于许多原因，包括缺乏对照组，所有研究都被评估为高偏倚风险。
癫痫发作复发率在一年内由7%至76%不等(图2)．6项研究描述了≥1年的预后。两项更大的研究报告癫痫发作自由率为76% (42/55)2970% (30/43)28分别为2年和中位数4.3年。三个较小的研究报告的比例在50%到76%之间。18，20.，26最后，一项研究报告只有7%(1/15)的婴儿在术后≥1年的随访中无癫痫发作。33
纵柱显示95%置信区间。当多个研究报告相同的随访时间时，我们使用水平偏移来提高能见度。只有一项研究(Cook)报告了多个时间点的数据。对于仅报告最小随访间隔的研究(例如，术后随访>1年)，数据在该最小时间点绘制。值得注意的是，Otsuki等人没有被包括在内，因为该研究没有报告该亚组的随访时间。为每个数据点显示95%置信区间。所有的研究都是前研究/后研究，所以癫痫发作自由的确切原因不容易确定。
我们使用了严格的癫痫发作自由定义，这需要使用恩格尔分类的研究来报告恩格尔Ia。然而，如果我们把恩格尔一世视为癫痫自由，平托等人的癫痫自由。33将增加到66% (10 / 15);还有其他4项研究19，22，25，3155%-81%的报告率(与我们已经确定的癫痫发作自由率范围一致)将被包括在内。
值得注意的是，前研究/后研究缺乏真正的对照组，这对了解如果这些患者没有接受手术会发生什么提出了挑战。然而，大多数婴儿都接受了顽固性癫痫手术，这表明没有人会在没有手术的情况下获得癫痫发作自由。此外，尽管癫痫发作次数是使用来自图表的回顾性数据进行评估的(即，没有在试验中捕获)，但与其他结果(如癫痫发作频率)相比，癫痫发作自由度较少受到回忆偏差或其他类型偏差的影响。因此，我们得出结论，低强度证据表明，一些顽固性癫痫患儿在半脑切除术/半脑切开术后实现了癫痫发作自由(表2)．
发作频率
9项回顾性前/后研究(包括186名婴儿)报告了癫痫发作频率。所有研究都报告了超过一半的婴儿获得了良好的结果(Engel I或II, ILAE I至IV，或>50%的癫痫发作减少)。获得良好结果的婴儿比例从67%到100%不等，大多数研究报告了至少1年的随访。具体而言，研究报告了以下比例的婴儿随访结果良好:67% (10/15)，3372% (13/18),2373% (35/48),2572% (31/43),2880% (8/10),2288% (14/16),3192% (11/12),1893% (13/14),32和100%(10/10)。26然而，癫痫发作计数是使用来自图表的回顾性数据进行评估的(即，未在试验背景下捕获)，我们评估为高偏倚风险。因此，证据被认为不足以得出关于癫痫发作频率的结论。
癫痫手术后的良好预后可能取决于多种因素，包括潜在的病因。八个研究21，22，24，26，31，32，34报告了个别患者的病理或病因、手术干预和结果，包括65名接受半脑切除术或半脑切开术的婴儿。癫痫发作的病因或病理报告为半大脑畸形(HME)(58%)，局灶性皮质发育不良(FCD)或皮质发育畸形(MCD)无HME(20%)，或其他病理(22%)。一项总结性分析发现，这3组婴儿获得良好结果的比例相似:HME组为89%(34/38)，无HME的FCD/MCD组为92%(12/13)，其他病理组为93%(13/14)。
非半球外科手术
没收自由
包括70名婴儿在内的5项前期/后期研究报告了癫痫发作自由度。在3项研究中，婴儿接受局灶性皮质切除术，24，28，32在一项研究中，额叶或颞叶切除，181例为后接断开。21发作自由率为40% ~ 70%。图3显示发作自由率和随访时间。具体来说，70%(7/10)的病灶切除后癫痫不再发作，3256% (9/16),2840% (4/10)24中位数分别为6个月，24个月，平均3.2年。Kalbhenn等人。21报道50%(5/10)的患者在术后2年后路断连手术后无癫痫发作。Reinholdson等人。18据报道，50%(12/24)接受额叶或颞叶切除术的儿童在术后2年内无癫痫发作。如果癫痫发作自由包括恩格尔一世的研究，另外3项研究报告了62%的发病率，1969%,34和91%25应该也包括在内。
纵柱显示95%置信区间。当多个研究报告相同的随访时间时，我们使用水平偏移来提高能见度。对于仅报告最小随访间隔的研究(例如，术后随访>1年)，数据在该最小时间点绘制。为每个数据点显示95%置信区间。
我们得出结论，一些顽固性癫痫患儿在叶内、多叶或局灶性皮质切除术(SOE:低)后实现了癫痫发作自由。
发作频率
7项回顾性前/后研究包括148名婴儿报告了癫痫发作频率。7项研究中有6项报告了癫痫发作频率数据，允许确定癫痫发作频率的有利结果。18，24，25，28，32，34所有研究都发现，超过一半的婴儿在癫痫发作频率方面取得了良好的结果:具体而言，取得良好结果的婴儿比例为50% (5/10)，2483% (20/24),1885% (11/13),3490% (52/58),2594% (15/16),28和100%(10/10)。32所有研究术后平均随访时间≥1年。第七项研究19报道的17例最终切除范围为肺叶内的婴儿中，76%(13/17)为Engel I, 24%(4/17)为Engel II至IV。然而，由于存在较高的偏倚风险，证据尚不足以得出结论。
报告个别患者资料的研究包括43名接受多叶、大叶或局灶切除的婴儿。癫痫病因或病理为FCD/MCD，无HME(56%)或其他病理(44%)。一项简单的总结性分析发现，无HME的FCD/MCD婴儿预后良好的比例为67%(16/24)，其他病理的比例为74%(14/19)。
肿瘤切除术
一份回顾性图表回顾27专注于20名因原发性幕上脑瘤而患有癫痫的婴儿。从肿瘤诊断到手术的平均时间为0.86个月(标准差为0.63)。术后随访8年的17例患者中，恩格尔I型占53%(9/17)，恩格尔II型占24%(4/17)，恩格尔III型占12%(2/17)，恩格尔IV型占12%(2/17)。
发展结果(所有程序)
只有4项预研究/后研究报告了发育结果，包括发育商[DQ]、语言或功能状态。三项研究26，30.，32集中于脑半球切除术，其中2项研究报告了脑半球切除术后的DQ。Loddenkemper等人。32包括24名中位年龄14个月(3-34岁)接受半球切除术或局灶切除术的婴儿。在术前12个月(3-34)和术后24个月(10-53)时对婴儿进行评估。术后发育迟缓(DQ < 70)患儿比例下降，但无统计学意义(p= 0.125)。此外，52%(26/50)的连续婴儿由于数据不完整或使用其他神经心理学测试而被排除在外，这可能限制了概括性。Jonas等人。30.在16名接受半球切除术的HME婴儿中，术后6-24个月，Vineland DQ与术前相比增加9.1 (SD 16)。术后口语评分也从0.33 (SD 0.5)上升到1.4 (SD 1.8)。Lettori26包括10名符合纳入标准并接受脑半球切除术的婴儿。术前，20%(2/10)患者存在依赖功能状态，80%(8/10)患者无法评估功能状态。术后6例依赖，3例半独立，1例独立。
最后，一项研究报道，一些婴儿在接受局灶性皮质切除术后发育迟缓得到改善(8/10术前有发育迟缓，6名婴儿术后状态改善/良好)。24然而，该研究没有报告如何评估延迟。
大脑半球切除术/ Hemispherotomy
十一前期/ poststudies18，19，22，23，25，26，28，29，31，33，35半球切除术/半球切开术后报告的危害。罗斯等人。28包括来自19个中心的数据，这些中心从1999年到2020年进行了手术。在19个中心中的3个(加州大学洛杉矶分校、克利夫兰诊所和大奥蒙德街医院)护理的7名患者也可能在本报告包括的其他研究中之前报道过(作者通信)。29，32，35Iwasaki等人。36描述了75名婴儿的危害，其中9名半球切除术患者之前在另一项研究中描述过，23也包括在本报告(作者通信)。
死亡率
9项预研究/后研究报告了半脑切除术/半脑切开术后的死亡率。对于手术死亡率的结果，研究被评估为低偏倚风险。研究描述了解剖性脑半球切除术(3项研究)、功能性脑半球切除术或半球切开术(8项研究)或多种手术(病灶切除术、皮质切除术和半球切除术/半球切开术，1项研究)后的死亡率。
只有3个回顾性图表回顾报告了接受解剖半球切除术的婴儿的数据。库克等人。29报告14例婴儿:1例术中死亡，1例8月龄婴儿患有HME。另外两项涉及12名婴儿的研究28，35没有死亡报告由于数据稀疏，证据不足，无法得出结论。
8项研究描述了196名接受功能性脑半球切除术/半球切开术的婴儿的手术死亡率。8项研究中的7项(包括180名婴儿)19，22，23，28，29，35，36没有死亡报告库马尔等人。31报道了16例半球切除术，1例死亡发生在患有表皮痣综合征、右侧HME和多种其他先天性异常的婴儿中，这些婴儿在手术后出现难治性癫痫，技术支持被撤销。
Steinbok等人。25报告了116名婴儿在151例手术(半球切除术/半球切开术、病变切除术或皮质切除术)中死亡的病例。一例3.9个月大的结节性硬化症患儿在试图切除脑室内外病变时发生术中死亡。
总的来说，这些研究表明功能性脑半球切除术或半球切开术后的围手术期死亡率并不常见。然而，这些研究主要是单中心回顾性图表回顾，包括异质婴儿(有许多不同的癫痫病因)，由于数据缺失，研究往往未能明确未纳入的婴儿比例。此外，死亡率较高的中心可能会选择不公布其数据。然而，尽管有这些研究的局限性，我们的结论是，功能性脑半球切除术/半球切开术后的手术死亡率很罕见(SOE:低)。
脑积水
对于解剖性脑半球切除术，3项研究(联合19例手术)报告脑积水和/或需要脑室-腹腔分流术(VPS)是常见的。Dunkley等人。35据报道，2/2接受解剖半球切除术的婴儿在术后12个月需要置入VP分流器。类似地，Pinto等人。33据报道，7/10接受解剖性脑半球切除术的婴儿需要置入VP分流器(随访间隔NR)。Lettori等人。26报告3/7接受解剖性脑半球切除术或半皮质切除的婴儿发生脑积水(随访间隔NR)。
对于功能性脑半球切除术或半球切开术，9项研究(合并n = 96，加上1项研究的婴儿)19只报告了一个百分比，另一项研究25分母不清楚)报道的脑积水。研究报告，与解剖半球切除术相比，脑积水/VPS发生率较低。9项研究中有一项报告没有婴儿(0/10)出现脑积水。22另一项研究报告了4名接受功能半球切除术的婴儿在手术后几个月内出现了脑积水;在这项研究中，至少有22名婴儿接受了半球功能切开术，但接受该手术的婴儿总数尚不清楚。25其余7项研究报告的比率为8% (1/12)，1811% (3/27),3516% (n NR)，1920% (1/5),3322% (6/27),3625% (4/16),3133%(1/3)。26
最后，罗斯等人。28经解剖性脑半球切除术或功能性脑半球切除术/半球切开术的婴儿中有25%(11 / 44)报告有脑积水。值得注意的是，只有一项研究35据报道脑积水发生时，虽然有二次研究25报表时间范围。四个研究19，22，26，36未报告脑积水发生时间，其余研究提供了测量其他结果的时间点(例如，>术后1年)，但没有关于脑积水发生时间的其他信息。
考虑到多种因素，包括患者和手术的异质性以及不一致的结果报告，证据被认为不足以得出关于脑半球切除术/半球切开术后脑积水和/或VPS的结论。
多叶、大叶和病灶切除
死亡率
四项预研究/后研究描述了接受非半球手术的婴儿的手术死亡率。三项研究28，35，36描述了共82例接受多叶、大叶或局灶性切除术的婴儿的手术死亡率，无死亡报告。这3项研究包括了接受一系列非半球手术的婴儿。Dunkley等人。35包括15名接受多叶、大叶或局灶性切除术的婴儿。Iwasaki等，202136包括48名接受多叶手术(13例后方叶切除，5例多灶性皮质切除术，1例半球形次全切开术)或单叶手术(16例局灶性皮质切除术或病变切除术，8例前颞叶切除术，5例额叶切除术或切断)的婴儿。罗斯等人。28包括19名接受局灶切除的婴儿。
第四项研究，Steinbok等人。25116名婴儿接受151项手术，其中包括半球切除术/半球切开术、病变切除术或皮质切除术，仅报告一例死亡。
这种非半球手术后死亡率的证据基础很小，具有重要的局限性。所有研究均为回顾性图表回顾，其中2项研究报告了来自单中心的经验。然而，Roth等人的研究结果。18(包括19个中心的数据)也报告没有死亡。如果死亡率较高的中心选择不公布其数据，报告的死亡率可能人为地低。然而，尽管存在这些局限性，我们得出结论，多叶、大叶或局灶切除后的手术死亡率很少见(SOE:低)。
其他副作用(所有程序)
其他不良事件的报告不一致。两项研究26，29报告了解剖性脑半球切除术后的其他ae，包括感染、短暂性发热、脑神经III麻痹、硬膜下积液和脑脊液漏。对于功能性脑半球切除术/半球切开术，除了感染，26，29报道的AEs包括术中弥散性血管内凝血(1/37)，28术后急性癫痫发作(23%);19硬膜外出血需手术修补(1/22);19硬膜粘连需要后期再手术(1/41);29丘脑病变导致垂体功能衰竭(1/22);19脑盐消耗综合征(2/27)，36尿崩症(3/27);36尿崩症所致窦血栓形成(2/27);36无症状出血性梗死(1/27)。36
对于多叶、大叶或局灶性切除，一项研究报告1/10的婴儿在难治性后象限癫痫后路切断后出现短暂性偏瘫。21另一项研究36报道了48例接受多叶、单叶或局灶性切除术的婴儿中需要手术或药物干预的并发症:硬膜下湿气肿(n = 3)、囊肿形成(n = 2)、无症状脑梗死(n = 1)、细菌性脑膜炎(n = 1)和精神症状(n = 1)。
讨论
我们的研究结果表明，对1-36个月大的癫痫患儿进行手术干预可有利于减少一些患儿的癫痫发作，而且手术死亡率很少见。尽管包括发育/认知结果、睡眠和生活质量在内的其他结果也很重要，但很少或没有研究报道这些结果。总的来说，证据基础仍然稀少，存在一些关键的局限性，包括缺乏前瞻性对照研究，以及对重要结果的测量不足。尽管包括了每次手术报告只有10例患者的研究，但我们只确定了18项研究，其中所有研究都是前研究/后研究，17项是回顾性研究。值得注意的是，在这个年龄组中缺乏严格的试验并不能证明手术是无效的，相反，它突出了一个关键的证据差距。
尽管存在这些局限性，但研究中报道的接受半脑切除术/半脑切开术或其他切除术(多叶切除术、大叶切除术或局灶切除术)的婴儿无癫痫发作率令人鼓舞。对于半脑切除术/半脑切开术，除1例例外，研究报告超过一半的婴儿在随访时无癫痫发作。同样，对于多叶/大叶/局灶切除术，研究报告癫痫发作自由率为40%-70%。此外，我们发现低强度证据表明手术死亡率很少见。由于1-36个月大的DRE患儿经医疗处理后的癫痫发作自由度大大低于40%-70%，这些研究结果表明，癫痫手术可有利于治疗该年龄组的癫痫发作。
一些研究报告了40年前的手术，鉴于临床护理随着时间的推移而发生的变化，提出了关于普适性的问题。然而，大多数研究报告的癫痫发作自由率与Roth报告的相似28(局灶和半球手术分别为56%和70%)，这是一项更大的近期研究，其中包括1999年至2020年在多个中心手术的患者。最近的一项研究(在我们搜索日期之后发表)报告了自2018年以来34名3岁以下的儿童接受癫痫手术，在中位随访21.9个月时，59%为恩格尔I结局。37
有几个因素可能会限制这些发现的适用性。理想情况下，手术后的结果将由病因学报告，考虑到广泛的病因，独特的临床考虑和轨迹，可能导致DRE和癫痫手术的评估。然而，研究的稀疏性、纳入患者的临床异质性以及研究报告的局限性阻碍了这种类型的评估。有限的临床细节报告也排除了对结果的其他临床因素(例如，结果报告时ASM的数量，既往手术的数量，手术方法的变化)的考虑。
大多数研究规模小且单中心，反映了单一癫痫手术方案和/或外科医生的结果。此外，几乎所有的研究都是回顾性图表回顾，存在数据收集和报告不一致的风险。一项对连续婴儿的研究，由于数据缺失，只纳入了低于50%(24/50)的潜在合格婴儿，32用回顾性图表回顾设计说明研究中可能存在的偏差。然而，很少有研究报告了因数据缺失而被排除在外的患者比例。虽然只包括1999年之后发表的研究，但所描述的手术都是在40年内进行的。尽管排除1999年以前发表的研究可能会排除相关数据，但包括更老的研究也可能导致包括更老的、可能不太具有普遍性的数据。
虽然我们发现现有的证据是稀疏和低质量的，但值得注意的是，缺乏高质量的研究不证明手术治疗无效。相反，它强调了需要更多更高质量的证据。我们的审查范围仅限于1-36个月的儿童，因为AES要求重点关注这一特定人群、可行性考虑和资源。虽然对间接证据的探索(例如，在较大儿童中进行的研究)可以提供有用的信息，但由于资源有限，这是不可实现的。
为了改进SOE，需要改进研究设计和数据报告。2012年，美国医学研究所的一份报告将评估癫痫手术对认知功能影响的长期前瞻性研究列为研究重点，并将适当的对照组纳入研究范围。38我们的研究结果表明，这仍然是早期癫痫手术治疗的证据差距。前瞻性研究需要明确和一致的变量报告，包括癫痫的病因，符号学，以前和伴随的治疗，以及随访间隔。正如其他人所指出的，癫痫发作自由度的定义仍然具有挑战性，恩格尔分类和ILAE结果量表之间的关键差异为比较使用这些量表的研究结果带来了挑战。39
对于癫痫患儿随机接受手术治疗与假手术或安慰剂治疗存在实用主义和伦理上的担忧。然而，可行的下一步是一项高质量的前瞻性、多中心观察性队列研究。这可以通过采用标准化措施(包括发育结果、生活质量结果和不良反应)的多中心注册来促进。这种类型的登记将提供重要的优势:1)考虑到接受手术干预的婴儿数量相对较少，在多个中心收集数据将增加衡量疗效/危害的能力，并避免研究中患者的潜在重复报告，2)通过最小化个别机构或外科医生的特定差异来提高泛化性，3)促进对结果测量的共识(包括关键结果和随访时间)，4)为标准化数据的前瞻性有效收集提供了一个框架。40现有的财团可以在促进发展方面发挥作用。
针对早期癫痫患者的核心结果的开发也可以支持这些努力。在方案开发过程中，被采访的利益相关者确定为重要的结果，包括癫痫发作自由度、癫痫发作频率、癫痫发作严重程度、恩格尔分类、全因死亡率、住院率、神经发育结局、生活质量、睡眠质量、护理人员生活质量、治疗费用和其他不良事件。考虑到癫痫发作病因和手术干预的范围，未来的研究不仅应报告这些结果，还应分别报告不同癫痫发作病因(即结构性与后天性)和手术(即局灶性皮质切除术与额叶切除术)的结果。甚至一些结构性病变也可以通过详细的病理评估或遗传病因进一步划分。如果没有这些信息，未来的系统综述可能会遇到类似的困难，难以对该年龄组的特定病因或手术得出结论。
研究资金
这项工作由美国卫生与公众服务部医疗保健研究与质量局的合同号75Q80120D00002和以患者为中心的结果研究所(PCORI)通过协议修订备忘录(编号20-603 -19)支持。
信息披露
A.Y. Tsou, M.J. Wu和J.R. Treadwell没有披露任何信息;SK Kessler曾担任Esai、Neurocrine Biosciences、SK Life和UCB Pharma(已向费城儿童医院提供资金)的研究员;她担任癫痫研究联盟(资助费城儿童医院)的顾问和执行委员会成员，并接受美国神经病学学会的教育活动费用;半岛投注体育官网NS Abend已获得NIH (NINDS) K02NS096058(给机构)、Wolfson基金会(给机构)、PCORI(给机构)、UCB制药(给机构)、Epilepsy基金会(咨询)和Demos Publishing(版税)的资助;S.L. Massey没有披露任何信息。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
在本节中提及个人并不意味着赞同文章的任何部分;本文所采用的方法和得出的结论是作者自己的。作者感谢以下个人的专家指导:Adam Hartman，医学博士(NINDS)， David Niebuhr，医学博士，MPH, MSc (AHRQ)， Jennie Dalton, MPH (PCORI)，和Joy Keller, MS, RD, MSLIS (AES)。我们也感谢ECRI的以下人员的支持:Janice Kaczmarek, Lindsey Miller, PT, DPT, Jacki Hostetter(项目管理)，Laura Koepfler MLS(搜索)，Helen Dunn和Katherine Donahue(参考和文章采购)，以及Jennifer Maslin(格式化)。作者感谢不同社会团体和个人在本次评审不同阶段的投入:美国癫痫学会(提交PCORI主题提名，就主题发展提供建议，通过AHRQ规划担任非赞助合作伙伴，并为完整报告的早期草稿提供投入);完整报告的早期草稿经过了审查，但没有得到美国神经外科医生协会/神经外科医生大会小儿神经外科分会的认可;Emily Spelbrink(斯坦福大学，代表儿童癫痫研究联盟早期生命癫痫特殊兴趣小组)为完整报告的早期草稿提供了投入;Anne Berg(西北大学)担任技术专家小组成员，并为完整报告的早期草稿提供了投入;Robyn Blackford(芝加哥Ann & Robert H. Lurie儿童医院)担任报告全文草稿的同行审稿人;Jeffrey Blount(阿拉巴马大学伯明翰分校)担任报告全文草稿的同行审稿人; Kevin Chapman (Phoenix Children's Hospital) served on the Technical Expert Panel and provided input on an early draft of the full report; Jennifer Coffman (Children's Hospital Colorado) served as a peer reviewer on the draft full report; Erin Fecske (Children's Mercy Hospital) served on the Technical Expert Panel and provided input on an early draft of the full report; William Davis Gaillard (Children's National Hospital) provided input at early stages of topic formulation and provided input on an early draft of the full report; Zachary Grinspan (New York-Presbyterian Kormansky Children's Hospital) served as a peer reviewer on the draft full report; Mary Anne Meskis (Dravet Syndrome Foundation) provided input on an early draft of the full report; Gary W. Matthern (UCLA) provided input on an early draft of the full report; Solomon Moshe (Albert Einstein College of Medicine) provided input on an early draft of the full report; Douglas Nordli (University of Chicago Medicine) served on the technical expert panel and provided input on an early draft of the full report; Edward (Rusty) Novotny (Seattle Children's Hospital Center for Integrative Brain Research, University of Washington) served as a peer reviewer on the draft full report; Chima Oluigbo (Children's National Hospital) served on the technical expert panel and provided input on an early draft of the full report; Phillip Pearl (Children's Hospital Boston) provided input on an early draft of the full report; Heidi Pfeifer (Boston Children's Hospital) served on the technical expert panel; Leah Schust Myers (FamilieSCN2A Foundation) served as a key informant to determine scope; Renee Shellhaas (University of Michigan) served as a key informant to determine scope; Shlomo Shinnar (Albert Einstein College of Medicine) provided input at early stages of topic formulation and provided input on an early draft of the full report; Ann Sodders provided input on an early draft of the full report; Howard Weiner (Texas Children's Hospital and Baylor College of Medicine) served on the technical expert panel and provided input on an early draft of the full report; M.A. Whelan provided input on an early draft of the full report.
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
文章处理费由作者出资。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Renee Shellhaas，医学博士，MS。
编辑、页面11
看到页面17
- 收到了2021年11月22日。
- 最终接受2022年6月9日。
- 版权所有©2022由Wolters Kluwer健康公司代表美国神经病学学会出版。半岛投注体育官网
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