文摘
摘要目的:确定脊髓灌注压(SCPP)与腰囊内的导管是一种衡量预测的神经的结果比传统测量平均动脉压(MAP)。
方法:总共92人急性脊髓损伤参加这个多中心前瞻性的临床试验。地图和脑脊液压力(CSFP)在第一周postinjury监控。神经损伤评估基线和6个月postinjury。我们使用逻辑回归,相对风险系统的迭代,Cox比例风险模型研究血流动力学模式符合神经系统的结果。
结果:我们发现SCPP(优势比为1.039,p= 0.002)是独立与积极的神经功能恢复。不恢复神经功能的相对风险不断增加个人受到SCPP低于50毫米汞柱。个人改善神经年级低于SCPP 50毫米汞柱更少的时间比那些没有改善(p= 0.012)。这对地图或CSFP效应没有被观察到。那些暴露于SCPP低于50毫米汞柱不太可能改善其基线神经损伤等级(从p= 0.0056)。
结论:我们证明保持SCPP高于50毫米汞柱是一个重要因素的改善脊髓损伤后神经功能恢复。这表明SCPP(地图之间的区别和CSFP)可以提供有用的信息来指导急性脊髓损伤患者的血流动力学管理。
术语表
- AIS=
- 美国脊髓损伤学会障碍;
- CI=
- 置信区间;
- CSFP=
- 脑脊液压力;
- ISNCSCI=
- 国际神经科学的分类标准;
- 地图=
- 平均动脉压;
- 或=
- 优势比;
- RR=
- 相对风险;
- SCPP=
- 脊髓灌流压力
目前血流动力学的临床实践指南的管理急性脊髓损伤建议平均动脉压(MAP) 85和90毫米汞柱之间保持第一个7天受伤后在必要时使用升压。1,- - - - - -,5当前方法的一个潜在的重要的限制是独家关注地图,而不是脊髓灌注压(SCPP)。在创伤性脑损伤、血流动力学管理包括计算监测颅内压和脑灌注行动的压力。6,- - - - - -,8
最近的开创性工作Saadoun et al。9现场显示,压力导管放置硬膜下的损伤预测神经结果postinjury 9 - 12个月。我们也一直在监控SCPP但标准腰囊内的导管。我们已经报道了使用腰囊内的导管排泄CSF在急性脊髓损伤患者,10但实用的监测脑脊液压力(CSFP)腰椎(远端损伤),因为它涉及到神经复苏尚未评估。
本研究的目的是确定SCPP的独立关系(腰囊内的导管)神经系统的结果,来确定一个临床上有用的最低点低于病人可怜的神经恢复的风险。我们假设这些人暴露于低SCPP在第一次5天postinjury更有可能会可怜的神经功能恢复。
方法
临床试验注册。
病人招募开始在我们的单一机构于2006年3月,扩展到多中心前瞻性研究与哈利法克斯的网站2012年9月,伦敦、安大略省和蒙特利尔。个人维持一种急性脊髓损伤的人登记,如果他们遇到以下入选标准:(1)美国脊髓损伤学会障碍量表(AIS)甲级,B (motor-complete),或C (motor-incomplete)脊髓损伤在演示;(2)脊柱骨损伤C0 - L1包容性;(3)的能力有一个受伤的腰在48小时内导管插入;和(4)的能力进行评估临床有效,可靠的神经系统检查。排除标准包括伴随头部受伤;伴随大胸部创伤、骨盆或四肢需要侵入性的干预(例如,内部或外部固定);或太镇静或醉酒的提供一个有效的神经系统检查。
标准协议的审批、登记和病人同意。
临床试验协议进行前瞻性观察研究在这一机构是我们当地的机构审查委员会批准(# h10 - 01091);本研究的后续多中心扩展注册ClinicalTrials.gov(NCT01279811)。得到病人同意根据《赫尔辛基宣言》。所有方法和结果提出了根据流行病学声明中加强观察性研究的报道。11
血流动力学监测。
CSFP监控,鞘内导管{Perifix FX 19克(25 / CS), 100厘米,SPRINGWND,不透射线的打开提示硬膜外导管(布劳恩(Aschaffenburg、德国)333514),或外部排水系统和监控系统,钡浸渍,80厘米,1.5毫米OD / 0.7毫米ID,关闭提示腰椎导管(美敦力公司(尔,PA) 46914)}是插入在腰椎L2/3或L3/4。导管是先进的15 - 20厘米的入口点在皮肤表面,获得无菌敷料,然后拿出在肩上,安全暴露Mepore胶带沿其长度。鞘内导管被连接到一个二重唱外部排水系统和监控系统(美敦力公司46914)。地图是通过标准监测动脉导管放置在初始管理。CSFP和地图传感器都连接到一个通用电气(费尔菲尔德,CT) Carescape病人监护仪(B850)监测CSFP和动脉波形和压力(示意图如图e 1提供的监控安装半岛投注体育官网Neurology.org)。每年这些显示器测试和校准确认准确性在±2毫米汞柱。CSFP和动脉压力传感器是零在phlebostatic轴大气和夷为平地。CSF导管被保存在长达120小时的地方。10数字数据不断从病人监测采样,手动记录每小时。SCPP计算地图和CSFP之间的区别,因此就不会提供给临床医生。映射是针对80 - 85毫米汞柱在入学后的第一个120小时。最初支持地图是按体积增大(即。,crystalloid, colloid, or whole blood as required) followed by the initiation of vasopressor support with norepinephrine, phenylephrine, dopamine, or, in a few instances, a combination of 2 of these vasopressors. The decision of how to support the target MAP was at the discretion of the attending anesthesiologist or intensivist. CSFP was not manipulated.
神经系统评估结果。
在演讲中,所有患者接受正式的神经测试根据国际神经科学分类标准(ISNCSCI)和被分配一个基线AIS品位。12所有基线神经系统检查和后续的神经监测进行了临床工作人员专门培训进行ISNCSCI考试。ISNCSCI考试在6个月内重复受伤后此时大多数神经复苏发生。13AIS转换被定义为1 AIS等级的变化。
统计分析。
我们使用了统计计算软件R (R核心团队,2012)检查血流动力学模式个人之间的差异与AIS A / B使用independent-samples vs AIS Ct测试。接下来,病例对照设计实施,参与者根据AIS分层转换状态。逻辑回归模型,转换状态作为结果变量,与地图,CSFP或SCPP插入作为独立的固定因素。通过聚类多个观察每个参与者被纠正。提供临床相关的管理方针,我们系统地研究了转换的相对危险度(RR)通过确定接触不同的血流动力学被切断。可视化的综合贡献地图和CSFP转换风险,我们使用添加剂RR建模(RR1+ RR2−1)。我们进行了一元回归以外的一个倾斜的次数设置截止。我们检查的次数的差异个人倾斜以外的每个截止之间那些AIS转换与那些没有使用独立的样本t测试。单变量使用kaplan - meier模型和Cox比例风险模型来评估风险的转换,并评估风险对电动机总分提高≥6。
结果
参与者。
总共有102人急性脊髓损伤后监测。两个人死在了医院。八人失访。有72男性和20名女性参与者。颈椎受伤(n = 55)最为常见,其次是胸(n = 28)和腰椎(n = 9)。平均时间减压是20±11个小时的时间受伤。进一步表e 1人口报告细节。没有传染性或其他并发症导致的腰椎导管放置。
血流动力学在第一次5天postinjury按初始损伤程度不同。
在第一次5天受伤后我们发现地图(β= 0.038毫米汞柱)和SCPP(β= 0.067毫米汞柱)增加,CSFP(β=−0.029毫米汞柱)减少时间(小时)postinjury (p< 0.001;图1)。AIS患者C地图上明显高于最初的名称(β= 4.0毫米汞柱,p= 0.028)和SCPP(β= 6.4毫米汞柱,p= 0.008)和AIS患者A和B,在AIS C (CSFP明显降低p= 0.031)。
六个月的随访神经恢复数据。
从基线到后续,有显著改善上肢运动得分(30.68±18.17 vs 36.68±15.25),下肢运动得分(3.09±7.51 vs 13.46±18.54),和电动机总得分(33.79±19.57 vs 49.61±26.70)在所有参与者(所有pe-09 p < 1.25)。之间的转换AIS成绩表依照从基线到后续报道。在6个月随访,43个人转换AIS年级在一个积极的方向发展,并没有转换AIS年级负方向(表依照)。我们发现没有显著关联时间减压和AIS转换在6个月(p= 0.16)。
SCPP正与转换的几率增加。
我们发现两个地图(优势比1.037[或],可信区间(CI) 1.011 - -1.063,p= 0.004)和CSFP(或= 0.958,CI = 0.923 - -0.995,p= 0.027)在第一次5天postinjury是积极的转换在6个月的独立预测因素。在一个独立的逻辑回归,我们发现SCPP预测积极的转换在6个月,即每5毫米汞柱高SCPP的几率将增加19.5%(或= 1.039,CI = 1.011 - -1.063,p= 0.004)。进一步,我们发现类似的结果当检查电动机评分改善而不是转换状态(地图:= 1.038,CI = 1.013 - -1.064,p= 0.003;CSFP: = 0.956, CI = 0.921 - -0.992,p= 0.002;SCPP: = 1.039, CI = 1.016 - -1.063,p= 0.001)。
系统的RR排列显示最佳的血流动力学管理措施。
通过系统地改变血流动力学被切断,我们表明,RR没有改善AIS年级(即。,having poor neurologic recovery) continually increases as individuals are exposed to lower MAP, higher CSFP, and lower SCPP (图2)。接下来,使用添加剂RR计算,我们可视化的风险暴露于低地图和高CSFP (图3)。使用这个,我们建议SCPP应该保持高于50毫米汞柱通过结合地图和CSFP操作(图3)。来验证我们的建议监测策略,进行一元线性回归和证明的次数SCPP压力低于50毫米汞柱是一种预测转换状态(置信区间0.81 - -0.98或0.9,p= 0.031;表1),而地图或CSFP截止没有预测临床结果(所有p> 0.32)。此外,个人的次数低于SCPP 50毫米汞柱是在那些没有更高的转换(p= 0.023;图4),而这种效应不存在的地图截止70毫米汞柱p> 0.34)。
相对不积极的风险将AIS年级从基线到6个月增加血流动力学较差的管理在第一次postinjury 5天。使用系统的迭代计算相对风险,我们证明了一个人暴露于低平均动脉压(MAP) (A),高脑脊液压力(CSFP) (B),脊髓或低灌注压(SCPP) (C)增加神经结果不佳的风险,这种风险增加和更戏剧性的血液动力学的变化。虚线代表的相对风险。阈值为穿越的相对风险地图,CSFP,和SCPP 70, 29日分别和50毫米汞柱。这一发现是一致的在subanalysis只有个人基线AIS分数被认为(n = 57;D-F)。
结合我们的RR数据平均动脉压(MAP)和脑脊液压力(CSFP),我们确定地图应该保持70毫米汞柱,CSFP低于29毫米汞柱以上(RR,蓝色是低的可怜的转换)。黑线代表理想的临床管理场景。
的次数(数)低于个人设置的短裤是那些不转换之间明显不同(橙色)和那些转换(蓝色)。观察这种效应只对脊髓灌注压(SCPP)(一位),而不是平均动脉压(MAP) (A.b)或脑脊液压力(CSFP)(交流)。这一发现是一致的在subanalysis只有个人一个基线的美国脊髓损伤学会障碍量表得分被认为(n = 57;B.a-B.c)。酒吧情节代表误差均值和标准错误。CSFP代表个体的次数超过所规定的压力值。图中建立了基于相对风险阈值获得图3。
需要考虑的一个因素是这种关系是否依赖于基线受伤严重。我们发现SCPP之间的关系和结果都是相同的,当只考虑AIS患者(图4中,B.a-B.c)。最后,通过设置一个接触截止SCPP的50毫米汞柱,我们观察到一个明显的似然比检验转换和改善电动机总得分在考克斯风险比模型在我们完成样品和AIS个人(图5)。相反,70毫米汞柱的接触截止地图,转换状态的风险比模型不显著或运动成绩进步,在我们完整的样本或subanalysis AIS只有个人(所有p> 0.22)。
讨论
我们从多中心试验提供证据SCPP的腰囊内的导管是一种预测创伤性脊髓损伤后神经系统的结果。此外,使用系统的观测RR,我们表明,暴露在低SCPP可怜的神经恢复的风险增加。我们证实这一发现表明个人的次数偏离外特定SCPP切断与可怜的神经功能恢复。我们发现这种关系在subanalysis完整的神经损伤(AIS)。最后,我们发现低SCPP主要是发生在损伤后的头几天。相反,个人倾斜地图以外的次数或CSFP截止不是预测的神经系统的结果。因此我们的研究结果提供证据支持评估SCPP的创伤性脊髓损伤后急性期。
当前的血流动力学管理实践的影响增加地图2在急性脊髓损伤神经的结果还不清楚。14,15最引人注目的支持性证据是最近的一项研究报告改善神经结果地图始终高于70 - 75毫米汞柱时在第一个星期,这是10 - 15毫米汞柱以下当前的临床指南。14虽然我们的RR分析表明,可怜的神经功能改善的风险发生在地图低于70毫米汞柱,我们表明,使用这种地图截不是一个好的指示器是否会发生神经系统改进。相反,使用三种不同的统计方法,我们发现使用SCPP截止50毫米汞柱是一个健壮的标记的神经结果是否会改善。
我们的发现在概念上同意Saadoun et al .,9证明了脊柱内的压力测量的损伤可以预测神经科学的结果。截然不同的差异,然而,Saadoun等人在受伤部位测量脊柱内的压力,而我们测量CSFP尾腰椎水箱内的损伤部位。他们透露,闭塞的压力最大的现场,直接损伤级别,这是相当于记录在脊髓受伤的压力。16我们也表明,闭塞的CSF空间由于肿胀可能建立微分压力在损伤部位。10,17然而,它是公认的,脊髓肿胀postinjury是可变的患者中,和肿胀的程度也随时间变化。测量腰椎水箱CSFP将因此不一定是一个无效的反映在受伤部位发生。然而,评估他们怎么可以用这种压力and-importantly-whether反映神经结果是必要的。测量与腰椎CSFP导管插入术的优点是易于应用,相关技术的熟悉过程,以及缺乏机械破坏的风险与压力导管已经受伤的脊髓。
值得注意的是,我们建议的管理策略是惊人相似,目前应用于创伤性脑损伤的设置,在颅内脑灌注压力监测是急性的支柱管理。7,8,18,19虽然最近的神经外科指导方针提供IIB级证据之间维持脑灌注压60和70毫米汞柱,19作者承认的下限监测目前未知。在这里,我们建议至少50毫米汞柱的截止创伤性脊髓损伤。这样一个SCPP可能通过提高地图与升压或降低CSFP排水的CSF(或两者的结合)。降低排水CSF CSFP可能允许一个实现所需的SCPP地图较低,从而减少了需要广泛的血管加压的支持,这带来了一系列的并发症。1,15放在一起,这些数据保证未来验证,并提供一个可测试的假设,标准管理相比,私企隐瞒的道德底线,在急性血流动力学优化设置。灌注压力的差异是否建议由我们的研究结果相比,创伤性脑损伤的数量反映真正的生理差异或缺乏证据的结果在这两个领域支持一个真正的最低点的概念还有待确定。注意我们的派生灌注压力切断50毫米汞柱是由犬类的工作,在脊髓微脉管流保存只有当SCPP维持高于50毫米汞柱。20.
重要的是要注意的潜在影响在我们的数据压缩。有利于神经复苏早期手术减压,减压的平均时间是不到24小时postinjury(被认为是早期手术)。确切的手术减压对SCPP的影响还不清楚没有在受伤部位直接测量的方法,但是我们之前报道的增加CSFP postdecompression。10这样的增加加上较低的地图可能会导致较低的时期,SCPP postinjury时期。
在一起,我们的研究表明,优化SCPP急性post-spinal索损伤期间提供了一个新颖的目标来提高神经系统的结果。利用多元统计方法,我们提供多个证据,维护SCPP高于50毫米汞柱通过地图和CSFP监测与更好的神经系统的结果。
作者的贡献
所有作者工作的概念。L.M.B.,A.T.,L.R.,J。- - - - - -米。米。- - - - - -T。,美国父母,南卡罗来纳州,C.B.美国南达科他州,,j.s在,助教, S. Paquette, N.D., C.G.F., M.F.D., and B.K.K. collected the data. J.W.S. and C.R.W. conducted the analysis. J.W.S., C.R.W., and B.K.K. drafted the manuscript. All authors approved the final version and agree to be accountable for all aspects of the work.
研究资金
赞助的临床试验主要是收到里克·汉森研究所。额外的资金来自温哥华沿海健康研究所(VCHRI)和迈克尔·史密斯医疗研究基金会(MSFHR)。J.W.S.支持加拿大最好弗雷德里克·班廷和查尔斯博士研究生奖学金,VCH-UBC MD /从加拿大卫生研究院的博士奖学金,Killam博士奖学金,四年从哥伦比亚大学奖学金。M.F.D. Paetzold椅子在脊髓的研究。C.R.W. MSFHR是个学者。B.K.K.是加拿大研究主席在脊髓损伤。
信息披露
j . Squair l . Belanger a .曾荫权和l·里奇报告没有披露相关的手稿。j . Mac-Thiong报告赠款里克·汉森研究所进行研究期间,资助从昏聩de说是Quebec-Nature等技术,从委员会授予de矫揉造作的en科学naturelle等精灵du加拿大,从昏聩de矫揉造作的du Quebec-Sante赠款,从法裔加拿大女子倒l 'Innovation基金会赠款,资助美国陆军国家军队医学研究部门的收购活动,资助从脊柱侧凸研究社会,个人费用Spinologics Inc .)授予来自美敦力公司研究椅子在蒙特利尔大学脊柱创伤,非金融美敦力公司的支持,从美敦力公司和赠款外提交的工作。美国家长报告赠款在里克·汉森研究所进行研究;从DePuy辛迪思脊柱赠款和个人费用;赠款从美敦力公司和个人费用;赠款、非金融支持和其他从EOS成像;其他从Spinologics;赠款从加拿大卫生研究院的研究;赠款从昏聩de矫揉造作的Quebec-Sante;从加拿大自然科学和工程研究理事会资助; grants from Setting Scoliosis Straight Foundation; and grants from K2M and Orthopedic Research and Education Foundation outside the submitted work. S. Christie reports grants from Rick Hansen Foundation during the conduct of the study. C. Bailey and S. Dhall report no disclosures relevant to the manuscript. J. Street reports grants from OREF UBC outside the submitted work. T. Ailon, S. Paquette, and N. Dea report no disclosures relevant to the manuscript. C. Fisher repots other from Medtronic, other from Nuvasive, and grants from OREF outside the submitted work. M. Dvorak reports personal fees from Medtronic outside the submitted work. C. West and B. Kwon report no disclosures relevant to the manuscript. Go to半岛投注体育官网Neurology.org为充分披露。
脚注
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
去半岛投注体育官网Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
编辑、页面1654年
- 收到了2017年3月24日。
- 接受的最终形式2017年7月10日。
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引用
信:快速的网络通信
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作者应对Dutta博士
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管理提出了脊柱内的压力(ISP)
