文摘
我们报告一个82岁的妇女的情况下与亚急性改变精神状态,眼球运动的干扰,共济失调。在考试,她表现出双边下垂,完成水平眼肌麻痹,和有限的垂直眼球运动期间upgaze与著名的躯干的运动失调有关。脑MRI显示轻度hyperintensity T2和fluid-attenuated反转恢复序列后脑干扩展到上面的颈线,没有钆增强。临床和影像学特征提出一种脑脊髓炎与突出的脑干的参与。我们总结了全面的鉴别诊断患者亚急性脑干脑炎、包括感染多种症状和炎症性疾病。这种情况下强调执行广泛的相关性有条不紊的恶性肿瘤的筛查-初步检查。
第一节
一个82岁的女人面对2个月逐步恶化的精神状态改变,双边ophthalmoparesis和共济失调。亚急性发作后,最初的不稳定与水平复视和头晕恶化直到她无法独立行走。
病史是阳性恶性子宫内膜肿瘤,手术治疗和放射治疗18年前一个完整的临床反应。亲戚没有报道之前认知或功能障碍。
生命体征正常,除了轻度发烧(37.1°C)承认,这是由于尿路感染和解决与经验性抗生素治疗。神经系统检查显示,困惑的精神状态和注意力不集中,定向障碍,思维迟钝。病人表现出双边下垂,完成水平眼肌麻痹,有限upgaze垂直眼球运动。Oculocephalic反射没有显示脑干功能障碍。没有观察到面部瘫痪,但她有构音障碍、吞咽困难。运动系统检查是正常的,除了没有双边下肢肌肉牵张反射。这些迹象与右上肢测距不准和突出的躯干的运动失调。进一步恶化发生在3 - 4周后随着刚度和过激反应的发展引发的触觉刺激。
考虑的问题:
鉴别诊断是什么?
调查应该执行什么?
到第二节
第二节
表示亚急性和快速进步的精神状态改变,ophthalmoparesis,共济失调,球迹象暗示与小脑脑干功能障碍(或小脑通路)参与。没有肌肉牵张反射、ophtalmoparesis和共济失调也可以建议一个重叠综合征频谱内的Miller-Fisher综合症和Bickerstaff脑炎(anti-GQ1b免疫球蛋白(Ig) G抗体综合症)。
亚急性脑干脑炎的鉴别诊断包括感染,炎症,和多种的脑干脑炎连同其他subacute-onset脑干疾病如韦尼克脑病,intra-axial神经胶质瘤,或淋巴瘤。临床推理指导神经电生理学的,提出了实验室检查图1。
类别的鉴别诊断与具体的例子显示在白色盒子向右,推荐用斜体显示的验证测试。外=急性播散性脑脊髓炎。快船=慢性淋巴细胞炎症与桥的血管周的增强对类固醇;巨细胞病毒=巨细胞病毒;有限公司=一氧化碳;EBV =巴尔病毒;GFAP =胶质原纤维酸性蛋白;HSV =单纯疱疹病毒;MOGAD =髓少突细胞糖蛋白antibody-associated疾病;NMOSD =视neuromyelitis谱系障碍; OCB = oligoclonal bands; SCLC = small cell lung cancer; SREAT = steroid-responsive encephalopathy and associated autoimmune thyroiditis; TPO = thyroid peroxidase; TSH = thyroid-stimulating hormone.
我们执行额外的血清测试,以排除潜在的治疗条件的成人小脑性共济失调如自身免疫性疾病、维生素缺乏症,肝性脑病、急性毒素暴露,神经梅毒。实验室测试包括肾/肝功能测试、红细胞沉降率、甲状腺、维生素水平(B1B6B12、E、A)、叶酸和血清蛋白电泳immunofixation是正常的。莱姆病感染血清学(HIV,梅毒螺旋体)和干扰素γ测试显示阴性结果。抗核抗体阳性(1:160),但anti-DNA anti-ENA抗体呈阴性。类风湿因子、乙酰胆碱受体,antiganglioside GAD65, antiaquaporine-4抗体也是负的。
神经传导研究/肌电图评估神经生理anti-GQ1b抗体综合症的迹象排除急性多神经根神经病。没有观察到神经肌肉接点失调的结果。
脑MRI显示hyperintensity t2加权序列后脑干传播通过脑桥尾,髓结,和上颈绳(图2)。此外,轻微的小脑蚓部萎缩在T1序列(图中没有显示)。没有限制diffusion-weighted序列和钆增强t1序列(图中没有显示)。这些发现支持脑干脑炎的诊断。
Fluid-attenuated反转恢复大脑核磁共振的轴向(A)和日冕(B)的飞机。箭头表示的存在periependymal hyperintensity和肿胀腹第四脑室的髓质。矢状平面的t2加权序列(C)显示的扩展hyperintensity从脑干颈椎(C1-2水平箭头)。
脑脊液细胞学检查显示,轻度淋巴细胞脑脊液细胞增多(20白细胞/毫米3)。生化和免疫分析显示hyperproteinorrachia (83 mg / dL),正常的葡萄糖和腺苷脱氨酶,提高免疫球蛋白g指数(1.992)与CSF-specific寡克隆。脑脊液文化显示出负面结果。CSF-PCR为单纯疱疹、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒、肠道病毒,单核细胞增多性李斯特氏菌,梅毒螺旋体显示结果。CSF-PCR eb病毒(EBV)显示阳性结果低病毒载量的168 UI /毫升(2.23对数)。这一发现被认为是没有临床意义的阴性血清EBV血清学(IgM阴性,免疫球蛋白积极)。因此,传染性病因被排除在外。
最终,CSF (nondiluted)和血清(1:10 0)antineuronal核自身抗体阳性2型(ANNA-2或anti-Ri)和免疫印迹(EUROLINE多种神经系统症状[Euroimmun,吕贝克,德国])。我们与血清进行间接免疫荧光法(1:10)猴小脑(Euroimmun)证实结果,确认anti-Ri多种脑干脑炎的诊断。
考虑的问题:
与anti-Ri抗体相关的肿瘤更频繁地是什么?应该承担什么样的筛选?
的管理和预后多种神经系统症状吗?
去第三节
第三节
Anti-Ri-associated多种神经综合征(Ri-PNS)的特点是脑干和小脑的神经症状,通常与乳房癌和小细胞肺癌有关。
妇科肿瘤筛查(包括体检、乳房x光检查和阴道超声波)检测没有发现乳腺癌或卵巢癌的暗示也没有复发的子宫内膜瘤病人。
18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET显示不对称的18在膀胱F-FDG吸收hypermetabolic肠系膜腺病。尿道超声和CT扫描显示abdominopelvic polylobed膀胱增厚(3.6×2.6厘米)。活检通过urethrocystoscopy证实高档移行细胞癌的诊断(cT3N1)与神经内分泌分化(Ki67 70%, synaptophysin CD56)。
手术适应症是排除在外,考虑到淋巴结的转移存在和病人的年龄。考虑到低/中度这个肿瘤对化疗的敏感性,其潜在的毒性,和功能残疾病人的(东部合作肿瘤组性能状态4),这是决定不进行化疗。
在这些研究的同时,一线免疫疗法开始:皮质类固醇疗法(脉冲四甲基强的松龙1 g / d 5天),紧随其后的是静脉注射免疫球蛋白(0.4 g / kg / d 5天)。不幸的是,没有观察到神经症状改善。两个月后,病人死于吸入性肺炎的神经过程。
考虑的问题:
多种神经系统症状是什么?
这多种神经系统症状表现与脑干症状吗?
有哪些关键的临床和放射特性anti-Ri副肿瘤综合征?
讨论
PNSs远程癌症免疫介导的影响,会影响神经系统的任何部分,经常出现刻板的临床表现。两种类型的抗体与pn有关:“onconeuronal抗体”针对胞内抗原和细胞surface-targeted目标抗原的抗体。onconeuronal抗体更多的是多种的,通常免疫治疗反应不佳。1
最近,更新标准提出了pn提高准确诊断。2PNS-Care评分结合临床表型,抗体类型和癌症的存在与否对pn的证据级别进行分类。脑干脑炎是主要针对胞内抗原的抗体包括anti-Hu, anti-Ri, anti-Ma2, anti-Yo,小说anti-Kelch-like protein-11。其他抗体不经常发现antiamphiphysin发射机阻塞,anti-glutamic酸脱羧酶- 65,和细胞表面抗体如anti-NMDA受体anti-IgLON5, antiglycine受体,anti-dipeptidyl peptidase-like protein-6。
Ri-PNS由史蒂芬布德等人在1988年首次描述的临床环境斜视眼阵挛有或没有肌阵挛综合征(OMS)。3Ri-PNS临床表现与累进多相有关进化的特点是以下几点:(1)小脑综合症(步态共济失调、动作震颤);(2)脑干与眼球运动的干扰(OMS眼肌麻痹,核间眼肌麻痹,上睑下垂,和/或颅神经麻痹);和(3)锥体和/或锥体束外的迹象(帕金森症、oromandibular肌张力障碍或僵硬的人综合征)。其他非典型临床特征边缘脑炎、神经病变,抗利尿激素分泌不当综合征,神经异常和不足。4
尽管脑MRI是正常的在大多数情况下,先前的案例报告描述可能neuroradiologic异常。MRI特点发现t2加权和fluid-attenuated反转恢复hyperintensities钆增强后脑干的罕见。的参与上颈绳,基底神经节和孤立的和/或边缘地区是一种罕见的发现。4,5
Anti-Ri抗体是与恶性肿瘤(高风险抗体)密切相关。乳腺癌是女性最常见的癌症个体女性患者(79%),而肺癌是最常见的男性个体(25%的男性患者)。4非典型癌症更普遍的男性患者,包括膀胱肿瘤,6神经内分泌肿瘤,7,- - - - - -,10和纵隔精原细胞瘤。11
pn与移行细胞癌并不常见,据报道在高档肿瘤鳞状分化。几个抗体已确定在这种情况下:anti-Hu, anti-brain-type肌酸激酶,anti-Ri, anti-voltage-gated钾通道和anti-Yo抗体。12,13在当前的科学文献中,只有1例报告的Ri-PNS与膀胱与神经内分泌分化癌男性病人。14水平的诊断确定pn在这种情况下的基于PNS-Care得分。2
pn的最有效的治疗是肿瘤特异性治疗如手术或化疗。与pn与细胞表面抗体,孤立的免疫疗法在pn预后不良和总体不满意的效果与onconeuronal抗体(如anti-Ri抗体),如果潜在的癌症是不治疗。4建议开始尽早一线免疫疗法与糖皮质激素或免疫球蛋白。二线免疫治疗的效率(环磷酰胺、利妥昔单抗),以防止复发是目前正在接受调查。15
anti-Ri抗体检测,恶性肿瘤筛查是强制性的,因为神经综合症经常之前发现的癌症。4乳房x光检查和乳房超声检查在女性个人,全身CT扫描在雄性个体的第一步排除一个神秘的癌症。未能识别妇科或肺恶性肿瘤应提示进一步调查包括与尿细胞学urethrocystoscopy排除膀胱肿瘤。FDG PET / TC可能不会选择膀胱癌的成像方法由于扩散与尿膀胱绑定同位素排泄,这可能影响小病灶的检测。
这种情况下Ri-PNS突出系统恶性肿瘤筛查的重要性,描述了一个不常见的与膀胱神经内分泌癌。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者承认约瑟Dalmau提供洞察力和专业知识,极大地帮助这个病人的治疗管理。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑器是居民和其他副主编Ariel Lyons-Warren,医学博士。
- 收到了2022年7月13日。
- 接受的最终形式2023年2月16日。
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