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2021年1月19日 ;96 (3) 观点和评论 开放获取

国际共识重症肌无力的指导管理

2020年更新

Pushpa Narayanaswami,唐纳德·b·桑德斯,吉尔·沃尔夫,迈克尔·贝纳塔尔,加布里埃尔东航,阿米莉亚Evoli,尼尔斯·埃里克Gilhus,伊莎贝尔Illa,南希·l·王桂萍,贾尼斯梅西,亚瑟Melms,欲之井,迈克尔总,杰奎琳宫,大卫·里奇曼,Jan Verschuuren
第一次出版2020年11月3日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.00000000000半岛中国官网11124
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文摘

客观的更新2016年正式一致同意的管理指导重症肌无力(MG)基于文献的最新证据。

方法2013年10月,美国重症肌无力基金会任命了一个特别工作组开发治疗指导毫克,并召开了一次15国际专家小组。兰特/加州大学洛杉矶分校的恰当方法用于开发共识建议7治疗有关的话题。2019年2月,国际板是开会的一个成员代表南美洲。综述了以前所有建议的货币,和新的共识建议开发主题,要求包含或更新基于最近的文献。3轮的匿名电子邮件投票中被用来达成共识,与轮之间的修改建议基于面板输入。简单多数投票(80%的小组成员投票“是的”)批准使用语法和句法上的微小改变,提高清晰度。

结果前胸腺切除术是更新的建议。新建议是使用利妥昔单抗,eculizumab,和甲氨蝶呤以及下列主题:早期免疫抑制眼部MG和MG与免疫抑制剂治疗检查站。

结论这个更新正式的国际MG专家共识指南,根据新的证据,提供建议与MG全球临床医生照顾病人。

术语表

乙酰胆碱受体=
乙酰胆碱受体;
AChR-Ab +=
AChR-positive;
细胞色素氧化酶=
的利益冲突;
企业社会责任=
完整的稳定的缓解;
CTLA-4=
细胞毒性T-lymphocyte-associated蛋白4;
ICP=
免疫检查点;
《末日=
的几种不良事件;
是=
免疫抑制;
丙种球蛋白=
静脉注射免疫球蛋白;
毫克=
重症肌无力;
MG-ADL=
MG-activity的日常生活;
德国小姐=
MG-composite;
MGFA=
重症肌无力的基础;
毫米=
最小的表现;
MMT=
人工肌肉测试;
MTX=
甲氨蝶呤;
麝香=
肌肉特定激酶;
奥立=
开放的扩展;
PD-1=
程序性细胞死亡蛋白1;
PDL-1=
细胞程序性死亡配体1;
π=
postintervention状态;
评分=
定量毫克;
个随机对照试验=
随机对照试验;
恢复=
耐火材料广义nonthymomatous AChR-Ab +毫克;
RTX=
利妥昔单抗

以证据为基础的建议治疗重症肌无力(MG)一直难以发展,因为有限的证据等研究的低风险偏差大,设计良好的随机对照试验研究(相关的)。解决缺乏统一的、全球所接受的MG患者的护理标准,美国重症肌无力基金会(MGFA)在2013年任命了一个特别工作组制定MG的治疗建议。15个国际专家小组治疗MG召开,2016年,发表了国际共识管理指导毫克。1

MG治疗的几个新试验的结果已经出版以来,指导声明发表后,在2019年,该委员会回顾了先前的建议货币和识别可能影响实践的新主题。前MGFA专责小组的所有成员参与此更新;添加了一个新成员(G.C.)国际板,现在由来自加拿大的专家(M.N.),智利(G.C.),德国(点),意大利(A.E.),日本(莫莱森)、挪威(N.E.G.)、荷兰(J.V.),西班牙(I.I.),英国(J.P.)和美国(期票:,G.W.,M.B.,N.K.,J。米。米。和D.P.R.)。除了期票投票成员;期票担任方法学家。

方法

主题告知新建议选择基于回顾治疗MG 2013年以来发表的研究。小组成员披露任何利益冲突(COI)的使用半岛投注体育官网COI披露形式;所有的冲突都是由小组联合主席(科学博士和G.W.)。一个或两个小组成员准备叙事评论最近的文学为每个主题并提出初步建议。参与冲突小组成员弃权了文献综述和发展中初始建议语句矛盾话题(s)但参与小组讨论和投票获得所有主题专家的共识。

话题识别的发展建议

基于新的临床试验数据的可用性,小组联合主席决定可能会影响之前的建议或借给自己新的建议,选择以下干预措施:胸腺切除术,美罗华(RTX)在MG(乙酰胆碱受体)和乙酰胆碱受体抗体阳性激酶(麝香)eculizumab,甲氨蝶呤(MTX)。提出的建议也通知早期免疫抑制眼部毫克,体能训练的作用/ MG的练习,和MG的管理与免疫抑制剂治疗检查站。体能训练/运动被排除后,因为低质量证据通知建议。

兰特/正式的共识是加州大学洛杉矶分校的适当性方法用于获得共识,用相同的先验假设关于治疗可用性和成本在最初的指导文档。1,2所有投票是由电子邮件和返回的响应只对方法学家,以避免潜在的小组成员的意见和投票是受他人的影响。话题是投票表决顺序,虽然轮投票为不同的主题经常重叠效率。所有建议的语句在第一轮投票后编辑联合主席和方法学家针对专家组的建议更改并根据是否达成了共识。建议通过电子邮件发送到编辑面板一起整理小组评论上一轮的投票。这个过程重复3轮投票,。建议没有达到共识3轮投票后被丢弃。适当的面板额定每个推荐9分制(1 - 3:不合适,4 - 6:不确定,7 - 9:适当)。每个建议值和范围计算评估是否合适和协议/内存的方法。表e1-e10doi: 10.5061 / dryad.6hdr7sqxx,总结所有的建议指导,仍然是当前+目前的更新。表1提供了一个更新的药物来避免在MG或使用小心。

把这个表:
表1

药物来避免在MG或使用小心一个

结果

所有建议下面实现小组共识协议是合适的,这些建议应该考虑扩展或增加在最初的国际共识的指导建议。1范围之外的“适当”的类别(7 - 9)表示意见的广度(分散)面板。

胸腺切除术

多中心,随机,rater-blinded审判的MG胸腺切除术(MGTX)登记患者年龄小于65年AChR-positive (AChR-Ab +)广义nonthymomatous毫克的< 5年时间。3六十六名被试进行了扩展transsternal胸腺切除术和接收强的松使用标准剂量时间表,而60科目仅接受标准化剂量强的松的时间表。有利于产生影响胸腺切除术被认为在coprimary结果的措施:减少时间加权平均量化毫克(评分)分数和时间加权平均上路强的松的剂量。次要结果措施,包括使用咪唑硫嘌呤,静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)的使用,和MG发作住院,也支持胸腺切除术+强的松。利益被认为在第一年内持续通过三年级。事后分析,强的松的剂量和评分分数显著不同2治疗组患者年龄超过50岁。3MGTX的扩展试验跟踪调查了68名(61%)来自原始试验参与者额外2年了。在60个月,时间加权平均评分较低分数和时间加权强的松的剂量减少平均青睐胸腺切除术+强的松。4河畔最近实践咨询建议临床医生应与患者讨论胸腺切除术AChR-Ab +广义毫克,建议患者应该考虑微创胸腺切除术技术,它是由扩展不确定利益达到transsternal胸腺切除术也将获得由微创方法(B级)。5

建议

  1. nonthymomatous。,广义MG患者AChR-Ab, 18-50岁胸腺切除术应考虑在疾病早期改善临床结果和减少免疫疗法的需求和需要住院疾病急性加重(平均9、范围2 - 9)。b。胸腺切除术患者应该强烈考虑AChR-Ab +广义毫克,如果他们无法应对的初始足够的试验免疫治疗或无法忍受副作用,治疗(平均9、范围5 - 9)。

  2. 对MG胸腺切除术是一种选择性手术,应该表现在病人稳定,被视为安全进行一个手术,术后疼痛和机械因素可以限制呼吸功能(平均9、范围8 - 9)。

建议4和5指导低于2016年不变的共识。1

  1. 内窥镜和机器人胸腺切除术方法越来越多地执行,好好记录对于安全经验的中心。数据来自随机对照比较研究并不可用。在研究基于比较,微创胸腺切除术方法似乎产生相似的结果更激进的方法(第4 - 9 9中值、范围)。

  2. 胸腺切除术患者可考虑广义MG没有检测到AChR-Ab如果他们不能充分反应免疫抑制治疗(是)或避免/减少无法忍受副作用是治疗。目前的证据不支持显示胸腺切除术患者的麝香,低密度脂蛋白受体相关蛋白4,或者微笑的抗体(平均9,射程6 - 9)(表格e - 3,doi: 10.5061 / dryad.6hdr7sqxx)。

眼毫克

小个随机对照试验比较强的松和安慰剂的患者11眼MG曾经未能实现最小的表现(毫米)状态后4 - 6周的吡斯的明发现5 6参与者(83%),强的松组取得了持续的主要终点MM状态的平均14周强的松(中等剂量15 MG / d),与之相比,安慰剂组的5。6三个5安慰剂参与者转向强的松与快速锥度(60毫克/天);2获得持续的MM状态。前瞻性群组研究连续13眼和76年广义MG患者评估的影响是ophthalmoparesis代理。7百分之五十九的病人完全解决ophthalmoparesis 12±2个月内启动代理。温和的ophthalmoparesis患者症状的几率较高分辨率在治疗的第一年。中位数时间分辨率是代理开始后7个月。

证据在眼部MG胸腺切除术的疗效是有限的回顾性设计大多数已发表的研究。病例对照研究的47 nonthymomatous眼部MG患者胸腺切除术匹配的67名患者拒绝手术,患者的比例没有区别实现稳定缓解平均100 - 116个月的随访。8患者回顾性分析236 thymomatous和nonthymomatous MG胸腺切除术后没有改善报告25例,其中17(68%)眼部或眼为主,超过12个月的随访。9在另一个患者的回顾性病例系列52毫克,只有2 11眼MG患者(18%)达到缓解胸腺切除术后,相比之下-50%的广义MG患者的28%。10

回顾性病例系列110眼MG患者接受延长transsternal胸腺切除术的报道称,在平均随访33.5个月,26%达到完全缓解(定义为无症状没有治疗12个月)。11五个病人有胸腺瘤。11回顾性病例系列49 nonthymomatous眼MG和12眼MG胸腺瘤在胸腺切除术随访平均9年时间治愈报道定义为无症状而不需要药物的51%。12在另一个回顾性病例系列transcervical MG胸腺切除术,57%的12眼MG患者实现MGFA postintervention完全稳定的状态(π)缓解(CSR)13在5年。14一系列后续情况的151 MG患者接受transcervical胸腺切除术后5年显示更高的优势比为缓解眼部MG与广义MG相比没有控制其他变量(分析由期票)。15在12眼MG患者接受胸腺切除术由于异常胸部CT扫描,但需要额外胸腺切除术后免疫抑制;6实现缓解平均81个月的随访中。16在青少年患者回顾性分析50 MG胸腺切除术,其中46%是眼,50%显示改善π在平均3.5年的随访。17没有眼和广义MG的区别。26的荟萃分析研究nonthymomatous MG胸腺切除术,汇集CSR率是0.51。18有高异质性分析模型,表明实质性差异包括研究。

建议

  1. Ophthalmoparesis或上睑下垂眼MG不回应抗胆碱酯酶剂应与免疫抑制剂药物治疗,如果症状是功能限制或麻烦的病人(平均9、范围7 - 9)。

  2. 应该使用糖皮质激素作为初始代理在眼部毫克。Steroid-sparing是代理可能需要单独糖皮质激素无效时,禁忌,或者不能容忍(平均9,射程6 - 9)。

  3. 数据从一个小的个随机对照试验表明,低剂量的糖皮质激素可能对眼部MG和有效避免与大剂量糖皮质激素副作用(第4 - 9 9中值、范围)。

  4. AChR-Ab +眼部MG患者不充分反应乙酰胆碱酯酶,要么不愿意接受治疗或有禁忌症或耐火材料是代理可能会提供胸腺切除术(8中值、范围5 - 9)(表平台以及,doi: 10.5061 / dryad.6hdr7sqxx)。

利妥昔单抗

RTX大多数研究的回顾,结合患者AChR-Ab, MuSK-Ab,血清反应阴性的毫克。多中心前瞻性蒙蔽了审查MuSK-Ab + 24 MG患者证明14(58%)患者RTX达到毫米状态和只需要低剂量治疗,相比之下,5 non-RTX集团31 (16%)。19

22的前瞻性开放研究耐火材料AChR-Ab + MuSK-Ab +血清反应阴性的MG, MG人工肌肉测试(MMT)分数显示显著改善基线的平均随访29±AChR-Ab + 19个月,MuSK-Ab +组。20.14名患者的另一个潜在开放研究耐火材料AChR-Ab + MuSK-Ab +,血清反应阴性的MG报告改善MMT分数平均22个月的随访中。21的时间达到峰值响应后一个周期RTX 4.5±1个月。回顾MuSK-Ab +毫克的多中心研究报道,RTX的剂量375毫克/米2每周4周,然后每月在接下来的2个月是降低复发率(18%)与两个1 g的方案相比,注入隔开2周(80%)。22回顾的奥地利全国性调查56 AChR-Ab +和MuSK-Ab + MG患者报告说,26%的患者在缓解期治疗后3个月不同剂量RTX的协议。在20个月平均,43%是在缓解和25%毫米的地位。23单中心回顾性研究的21 AChR-Ab + 3 MuSK-Ab + 4 double-seronegative MG患者发现,肌肉力量明显改善从基线在6个月,然后稳定下来到36个月,和π提高43%,6个月。24回顾以前公布的169名患者的案例报告相结合的分析2000年1月至2015年8月报道,72%的MuSK-Ab + MG和30%的AChR-Ab + MG患者RTX MM状态或更好的实现。25RTX的数量的周期变化,但没有影响响应。最近的一项系统回顾以前的研究的165例AChR-Ab + MG治疗RTX异构的结果得出的结论是,尽管措施,显著提升临床113例(68%),有36%达到缓解。26RTX的二期个随机对照试验(Beat-MG)登记患者52广义nonthymomatous AChR-Ab + MG稳定方案4周或强的松+强的松的另一个原因是代理为6个月。27相隔6个月RTX周期比较安慰剂主要结果是steroid-sparing效应(≥75%的减少意味着每天强的松要求前4周星期52比随机化前四周内)。该研究旨在评估徒劳(nonsuperiority)。初步结果报道,曲线下的面积对强的松RTX和安慰剂组之间没有明显不同,与RTX 60%和56%安慰剂取得主要结果。没有明显的差异意味着评分或MG-composite (MGC)组之间的变化。轻微至中等症状的研究表明广义AChR-Ab +毫克,RTX不大可能有临床意义的steroid-sparing影响超过12个月。

3例渐进多焦点的脑白质病已报告在毫克。RTX相关,虽然病人之前收到其他代理,28另一个病人在用药和强的松,29日第三个病人是强的松,丙种球蛋白和咪唑硫嘌呤。30.

建议

建议1是指导持平于2016年的共识。1

  1. 美罗华应该被视为一个MuSK-Ab + MG患者的早期治疗选择有令人不满意的响应初始免疫治疗(平均9范围4 - 9日)。

  2. RTX的功效在耐火AChR-Ab +毫克是不确定的。这是一个选择如果病人不能或不容忍其他代理(第4 - 9 8中值、范围)(表依照e和e -,doi: 10.5061 / dryad.6hdr7sqxx)。

甲氨蝶呤

研究使用MTX在MG是有限的,和可用的数据没有提供令人信服的证据的效力。16 MG患者的回顾性病例系列使用MTX治疗,仅(抽象)8病人减少剂量吡斯的明和6显示“临床改善。”31日一系列前瞻性开放情况下只是一个抽象的报道,14日发表16 MG患者用MTX治疗有改善π在平均随访20.6个月。32单盲试验,24对强的松广义MG患者随机MTX(11)或咪唑硫嘌呤(13)。33在24个月,达到和维持所需的平均剂量强的松MM MTX -和azathioprine-treated患者的地位较低但并不是不同的两组之间。在个月10和12,强的松的剂量MTX组低,但置信区间包含临床意义和nonmeaningful效果。类似比例的两组实现毫米状态和没有评分的差异或MG-activity之间的日常生活(MG-ADL)分数组。33一个随机对照试验注册50 AChR-Ab + MG患者服用强的松的剂量≥10毫克/天。34病人被随机分配1:1 MTX 20毫克/周或安慰剂。没有差别的主要结果指标,强的松dose-time曲线下的面积在4月和12之间,平均12个月的评分变化,MMT, MG-Quality, MG-ADL, MGC治疗组之间没有不同。

建议

  1. 虽然缺乏相关的证据,口服MTX可能被认为是在广义MG患者steroid-sparing代理没有容忍或回应steroid-sparing代理,更好地支持个随机对照试验数据(平均9、范围5 - 9)(表飞行,doi: 10.5061 / dryad.6hdr7sqxx)。

Eculizumab

Eculizumab人源化单克隆抗体对终端C5补充分子。35Eculizumab防止膜的形成复杂的攻击,减少造成的损害补体固定乙酰胆碱受体抗体。36在第二阶段交叉14个随机对照试验患者耐火材料广义AChR-Ab +毫克,年底的第一个治疗期,6/7(86%)的患者eculizumab-treated实现的主要终点2点评分降低,与安慰剂相比,57%。37重复测量混合模型的数据从所有访问显示偏向eculizumab评分存在显著差异。Eculizumab耐受性良好。在第三阶段的国际多中心125个随机对照试验患者耐火材料广义nonthymomatous AChR-Ab +毫克(恢复),主要结果衡量的变化MG-ADL分数从基线到26周,衡量worst-rank协方差分析,没有明显不同(p= 0.0698)eculizumab和安慰剂之间的武器。38然而,评分变化对worst-rank协方差分析,所有指定二级端点(评分的变化、德国和MG-QOL15分数和应答分析评分和MG-ADL分数),和多个敏感性分析显示eculizumab的一大收获。参与者完成了26周的恢复研究是在一个开放的扩展(OLE)在2周内完成恢复。39预先计划的临时分析发现的OLE在平均随访22.7个月减少MG与前一年相比重新恶化了75%。此外,56%(65/116)的患者达到毫米状态或药物缓解。响应的大小在所有临床措施安慰剂的患者在恢复了接收eculizumab OLE的类似于eculizumab-treated病人恢复。MG-ADL临床上有意义的反应和评分分数被认为在55%和39.7%的患者,分别。Eculizumab耐受性良好。一例脑膜炎球菌性脑膜炎发生,尽管奥立和病人接种成功治疗。

疫苗接种脑膜炎奈瑟氏菌(包括脑膜炎球菌结合男性ACWY和血清组B或MenB)需要eculizumab治疗开始前至少2周。共轭ACWY疫苗在美国包括Menveo(1剂量,葛兰素史克生物制品有限公司)和Menactra(1剂量,单初始剂量升压4年之后如果需要,赛诺菲巴斯德公司)。2品牌MenB疫苗Bexsero(2剂系列,葛兰素史克生物制品有限公司)和Trumenba(3剂系列,辉瑞,Inc .)。品牌是不可互换的,当然应该完成同一品牌的所有剂量的疫苗。疫苗并不赋予绝对防止脑膜炎球菌性脑膜炎。抗生素覆盖,至少在免疫后4周,建议如果eculizumab之前两之后开始接种疫苗。抗生素覆盖不同的建议。青霉素VK 250 - 500毫克每12小时通常是一线药物预防。40,41红霉素500毫克每日两次,阿奇霉素每天500毫克,或环丙沙星500毫克每日替代penicillin-allergic病人。40,- - - - - -,42然而,大环内酯类和氟喹诺酮类原料药会加重毫克。化学预防脑膜炎球菌感染penicillin-allergic病人因此可以挑战,和传染病可能需要协商。

建议

  1. Eculizumab应该考虑治疗严重,耐火材料,AChR-Ab +广义毫克(平均9、范围2 - 9)。

  2. eculizumab治疗MG的角色可能会随时间而变化。直到进一步的数据可用时,允许比较成本与其他治疗方法和疗效,eculizumab试验后应考虑其他免疫疗法已成功实现治疗目标(平均9、范围5 - 9)。

  3. 免疫实践咨询委员会的建议或其他当地指导方针对脑膜炎球菌性脑膜炎免疫治疗之前应遵循eculizumab(平均9、范围8 - 9)。

  4. 未来的研究应该包括评估eculizumab治疗的持续时间必须达到和维持治疗的目标,其效果在其他MG人口(MG胸腺瘤和血清反应阴性的MG),和其他阶段的疾病(MG危机,恶化,和早期治疗非耐热AChR-Ab + MG)(第4 - 9 8中值、范围)(表飞行,doi: 10.5061 / dryad.6hdr7sqxx)。

免疫抑制剂检查站

免疫检查点(icp)是最常见的抑制性T细胞表面分子表达,调节免疫反应和防止宿主组织损伤由于不受控制的外国或自体抗原的反应。免疫抑制细胞毒性T-lymphocyte-associated蛋白4 (CTLA-4)程序性细胞死亡蛋白1 (PD-1)和细胞程序性死亡配体1 (PD-L1)是最合适的icp,靶向癌症免疫疗法。CTLA-4降低t细胞活化,与CD28竞争结合B7分子抗原递呈细胞(CD80和CD86)。PD-1结合配体(PD-L1和PD-L2)和降低激活t细胞通过特定磷酸化的抑制途径扩散。43,44单克隆抗体CTLA-4、PD-1 PD-L1法案通过阻断这些抑制性ICP分子刺激抗肿瘤免疫力(免疫抑制剂(艾多酷)检查站)。其中包括CTLA-4抑制剂ipilimumab, PD-1抑制剂pembrolizumab, nivolumab, cemiplimab,和PDL-1抑制剂atezolizumab durvalumab, avelumab。因为upregulation的免疫反应,多系统的几种不良事件(ira)如皮疹、甲状腺功能障碍,肺炎、结肠炎、肝炎、肾炎、下垂体炎和神经系统疾病,包括MG在病人接受检查点抑制剂已报告。

这些药物的文献在ira是快速发展的。新创MG患者一直在报道anti-CTLA-4代理(ipilimumab),45PD-1抑制剂(nivolumab或pembrolizumab),45,- - - - - -,47和组合(anti-CTLA-4 + anti-PD-1或PD-L1)治疗。45MG患者的估计频率PD-1抑制剂治疗范围从0.12%到0.2%。48,- - - - - -,52恶化的现有MG和亚临床AChR-Ab + MG患者一直在报道PD-1抑制剂。45,53,54

MG发作或恶化严重程度各不相同,通常发生在治疗的早期阶段。毫克可以重叠与其他免疫介导的周围和中枢神经系统症状。48,55在回顾文献结合单中心经验,63 MG患者由于艾多酷,52最近诊断为毫克,11既存的MG的耀斑。大多数接受PD-1疗法。并发肌炎24例(37%)诊断为心肌炎在5 (8%);2毫克/肌炎/心肌炎的三位一体。从这里开始发展MG的平均时间为4周(6 days-16周)。呼吸衰竭需要机械通气发生在29例(45%)。毫克/肌炎/心肌炎患者呼吸衰竭开发更频繁地比毫克(54% vs 42%)。AChR-Ab浓度升高在37/56(66%)的患者进行测试。之前三个患者AChR-Ab当测试ICI起始和ICI启动后抗体滴度至少增加2倍。静脉注射皮质类固醇是用于59岁的63名患者。 Thirty-eight patients received steroids as first-line therapy and 24 (63%) improved. Four patients with ocular MG developed respiratory insufficiency after corticosteroid treatment. MG symptoms completely resolved in 12 patients (19%), improved in 34 (55%), and worsened in 16 (26%).51回顾1834例接受艾多酷,4毫克,其中1 AChR-Ab +。三是与肌炎有关。3 MG患者接受联合CTLA-4和PD-1艾多酷,另一个收到了CTLA-4 ICI。并发出现MG心肌炎和甲状腺炎也会被记录下来。50ICI-related毫克的诊断是很有挑战性的。许多癌症患者疲劳或广义的弱点。识别潜在的神经肌肉疾病可能会被推迟的集中在肿瘤疾病。并发肌炎可能使MG难以诊断特别是与目镜和球的弱点。这些患者的血清反应阴性的MG似乎更频繁,使诊断更具挑战性。50疾病的严重程度可能是多个并发条件下的结果,包括镁、肌炎、心肌炎。中枢神经系统的参与可能发生与MG或MG-myositis重叠。50皮质类固醇疗法似乎产生有利的结果。50

建议

  1. MG和其他免疫介导的神经系统疾病的风险应与患者讨论候选人艾多酷(平均9、范围5 - 9)。

  2. 在这个时候,没有证据支持或反驳乙酰胆碱受体抗体测试的工具没有MG患者开始前艾多酷(8中值、范围7 - 9)。

  3. MG与艾多酷普遍严重,呼吸率高的危机(8中值、范围5 - 9)。

  4. 既存的毫克并不构成一个绝对禁忌使用艾多酷,至少在控制疾病患者(MM状态或更好)。然而,在这些患者中:

    • •可能谨慎地避免联合治疗(anti-CTLA-4 + anti-PD-1 / PD-L1单克隆抗体),考虑到更高的潜在严重的爱尔兰共和军。

    • •密切临床监测,特别是呼吸道和球函数,是强制性的。

    • •艾多酷虽然治疗的反应似乎不太满意的患者接受免疫抑制剂,MG治疗应该保持,甚至可能是重启的MG患者在缓解期治疗艾多酷(8中值、范围5 - 9)。

  5. 早期积极治疗与高剂量类固醇结合患者血浆置换或IVIg可能需要开发公开MG在艾多酷。艾多酷撤军的决定是由肿瘤状态(8中值、范围7 - 9)(表e-9,doi: 10.5061 / dryad.6hdr7sqxx)。

讨论

这是一个正式的国际共识更新MG专家的指导,根据新证据已经成为可用的,因为最初的指导于2016年出版。1和之前一样,这些语句作为全球临床医生的指导,不绝对对管理的建议。他们也不是为了建立由纳税人支付政策或药物分层。这仍然是一个活文件,需要定期检查和更新,以反映新的信息相关的管理毫克。

研究资金

没有针对性的资金报告。

信息披露

p . Narayanaswami:研究支持:动量制药、PCORI,顾问委员会:Argenx, Alexion,成员,医学和科学顾问委员会和美国重症肌无力基金会(MGFA)。从PCORI D.B. cooper桑德斯:研究支持,协调健康顾问服务,Alexion, Cabaletta,詹森RnD Kashiv生物科学,动量制药业。特种部队沃尔夫:顾问委员会Grifols Alexion,武田,BPL UCB, ArgenX, Ra。研究支持从ArgenX Ra, Immunovant MGFA。m·贝纳塔尔:顾问委员会:Immunovant, Viela生物;Site-PI工业试验:癫痫药;联邦资金:Site-PI MGNet (U54115054)。g .东航:不相关的信息披露。Evoli:科学奖项陪审团成员Grifols和安全监测数据的联合。n E。吉尔hus: Consultant for Ra Pharma, Argenx, and UCB. Speakers' honoraria from Octapharma, Alexion, and Merck Serono. I. Illa: Consultant and Scientific award jury member for Grifols; N. L. KuntzL: Medical advisory boards for Argenx, Audentes, AveXis, Biogen, Cytokinetics, Roche, and Sarepta; J. M. Massey: Site PI, Revance Therapeutics. Melms A: Advisory board, UCB; H. Murai: Consultant for Alexion, Argenx, and Ra, speaker honoraria from the Japan Blood Products Organization, research support from the Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan. J. Palace: partly funded by highly specialized services to run a national congenital myasthenia service and a neuromyelitis service, support for scientific meetings and honorariums for advisory work from Merck Serono, Biogen Idec, Novartis, Teva, Chugai Pharma, and Bayer Schering, Alexion, Roche, Genzyme, MedImmune, EuroImmun, MedDay, Abide ARGENX, UCB and Viela Bio and grants from Merck Serono, Novartis, Biogen Idec, Teva, Abide, MedImmune, Bayer Schering, Genzyme, Chugai, and Alexion. She has received grants from the MS society, Guthrie Jackson Foundation, NIHR, Oxford Health Services Research Committee, EDEN, MRC, GMSI, John Fell, and Myaware for research studies. D. P. Richman: Research funding from the NINDS (1R21NS104516), Myasthenia Gravis Foundation of America, and Cabaletta Bio Inc. Member of the Advisory Board of Cabaletta Bio Inc. J. Verschuuren: receives financial support from Target to B consortium, Prinses Beatrix Spierfonds, and has been involved in trials or consultancies for Argenx, Alexion, or Ra pharma. Member of the European Reference Network for Rare Neuromuscular Diseases [ERN EURO-NMD]. Go to半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。

承认

作者承认美国重症肌无力基金会的支持。

附录的作者

表

脚注

  • 去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。

  • Pushpa Narayanaswami面交,DM, Donald B桑德斯博士和吉尔我沃尔夫MD作者贡献了同样的工作。

  • 这篇文章加工费由美国重症肌无力基金会资助。

  • 收到了2020年5月12日。
  • 接受的最终形式2020年10月8日。

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信:快速的网络通信

  • 作者回复:国际共识重症肌无力的指导管理
    • 普什帕Narayanaswami,神经学副教授半岛投注体育官网,哈佛医学院/贝斯以色列女执事医疗中心
    • Donald B桑德斯,神经学教授半岛投注体育官网,杜克大学医学中心
    • 吉尔乌尔夫,神经学教授半岛投注体育官网,雅各布斯大学布法罗分校医学院和生物医学科学
    2020年12月29日提交
  • 读者反应:国际共识重症肌无力2020更新的指导管理
    • KhicharShubhakaran,资深教授和神经学部门的负责人半岛投注体育官网,MDM医院,S.N.医学院博士,焦特布尔,342003年印度。
    2020年12月14日提交
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