第一节
67岁女性，4个月进行性手脚麻木、刺痛、无力，步态对称失衡。她的上肢和下肢几乎同时出现症状。她否认有皮肤变化、颤抖、体重减轻、自主症状或其他全身症状。她没有神经肌肉疾病的家族史。患者最初的神经系统检查显示近端和远端虚弱(医学研究理事会[MRC]量表肩外展4+/5;屈肘、屈肘、屈腕、屈腕、屈指、屈指4/5;手指外展4+/5;髋屈曲4−/5;膝关节伸展4+/5;以及膝屈、背屈、跖屈、趾伸、趾屈5/5双侧)。 Sensation to pinprick, vibration, and temperature were decreased in the distal hands and feet below the levels of the wrists and ankles, respectively. Proprioception was impaired at the toes but intact at the ankles. Her reflexes were 1 in the upper extremities and absent in the lower extremities. She did not have pes cavus.
第二节
神经根、神经丛和/或周围神经均有无力、感觉改变和反射减退。对称的上肢和下肢受累提示一个全身性过程，缩小定位到周围神经病变。同时累及上肢和下肢表明了一种不依赖于长度的模式。下一个最好的诊断步骤是用神经传导研究(NCS)描述患者的神经病。进行了这些研究，结果总结在表格．
第三节
NCS显示上肢感觉神经动作电位(SNAP)振幅下降，而下肢的SNAP是正常的，可以在非长度依赖或“腓肠保留”神经病中看到。这种SNAP异常模式对脱髓鞘神经病具有高度特异性，有助于将其与轴突神经病区分开来。1复合肌肉动作电位(cmap)传导速度轻度减慢，远端潜伏期明显延长(数字)没有传导阻滞或明显的时间分散。f波潜伏期均匀延长。这些发现提示一种广泛性、非长度依赖、感觉运动和脱髓鞘性多发性神经病。
第四节
亚急性或慢性感觉和运动脱髓鞘神经病的鉴别诊断包括慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病(CIDP)及其变异;对蛋白血症性神经病，如抗髓磷脂相关糖蛋白(MAG)神经病，POEMS综合征(器官肿大，内分泌病变，单克隆蛋白和皮肤变化)，GALOP综合征(步态障碍，神经抗原自身抗体，迟发性和多发性神经病)，和CANOMAD综合征(慢性共济失调神经病，眼肌麻痹，IgM旁蛋白，冷凝集素和二甘醇抗体);遗传性多发性神经病，如Charcot-Marie-Tooth (CMT)疾病的脱髓鞘亚型;神经病变继发于药物暴露，如肿瘤坏死因子抑制剂和胺碘酮。2，3.临床病史可能有助于区分这些症状，例如，提示血浆细胞营养不良(PCD)的系统性症状，其基础是蛋白血症性神经病或药物暴露，但这两种症状均不适用于该患者。NCS脱髓鞘变化的程度也可能是有帮助的，在我们的病例中，显示较轻的脱髓鞘变化，如预期的CMT疾病。
最好的下一步是评估脱髓鞘神经病的可逆原因。血清电泳和免疫固定(IFE)是评估单克隆性γ病作为对蛋白血症性神经病的原因所必需的。也应考虑抗mag抗体和血管内皮生长因子，前者尤其当NCS表现出cmap明显延长远端运动潜伏期时，后者则是存在POEMS特征时。4也应考虑抗神经节苷类抗体。脑脊液研究有助于检测白蛋白细胞分离，尽管这一发现可能见于多种诊断。本例发送SPEP/IFE抗体和抗mag抗体，前者在IgM和相应的kappa区呈限制性带。抗mag抗体在>1:10 2400阳性(正常< 1:16 00)。脑脊液蛋白升高至119 mg/dL(正常15-45 mg/dL)。
患者被诊断为抗mag神经病，开始使用利妥昔单抗治疗，计划375 mg/m2每周4周，维持剂量每2-3个月，6-24个月，等待她的临床疗程。她还接受了骨髓和脂肪垫活检，以评估血液恶性肿瘤，结果为阴性。
在接受2周剂量的利妥昔单抗治疗后，患者出现进行性虚弱，导致行走困难。在神经系统检查中，患者的上肢力量相似，但下肢力量下降(MRC量表髋关节屈曲3/5;膝关节屈曲4+/5;膝关节伸展4/5;背屈，跖屈，脚趾外伸，脚趾双侧5/5屈曲)。感觉检查与最初评估没有变化，但她现在是反射性的。
第五节
抗mag症状的急性恶化已被描述，5与rituximab的矛盾恶化也有报道。6我们的病人接受了血浆置换(PLEX)，她的急性恶化逆转了几天。出院后，继续接受利妥昔单抗治疗。在接下来的几个月里，她的虚弱和功能逐渐改善。
讨论
抗MAG神经病是一种蛋白血症神经病，其中单克隆免疫球蛋白M (IgM)靶向MAG，导致IgM和补体沉积在髓鞘和髓鞘片层分裂。7其确切的患病率很难量化，因为在50岁以上的成年人中，一般人群中未确定意义的单克隆γ病(MGUS)的患病率很高，估计为3%-4%2以及抗mag抗体的有限特异性，大约50%的IgM MGUS病例中发现了这种抗体，其中大多数没有抗mag神经病的临床诊断。在202例最终诊断为抗mag神经病的患者中，68%最初表现为MGUS，而15%最初表现为神经病。8表型是一种远端获得性脱髓鞘对称神经病，其特征为感觉异常和明显的共济失调伴步态不稳，尽管在严重病例中运动无力很常见。3.我们的患者有一个不寻常的表现，虽然她的远端感觉症状和步态不平衡是经典的，但她也有明显的近端虚弱，这在传统的CIDP表型中更常见。
抗mag神经病的诊断结合了一致的临床特征，显示脱髓鞘神经病的电诊断研究，以及抗mag抗体的存在。值得注意的是，一小部分抗体阳性的患者没有单克隆γ病，因此如果临床怀疑较高，正常的SPEP/IFE不应阻止抗体检测。9早期研究描述了抗mag神经病的电诊断特征，在运动神经远端段传导不相称地减慢，如延长远端潜伏期与传导速度减慢不成比例，但这一特征是非特异性的。10最近的研究表明，这一发现最常见于正中神经(特别是终末潜伏期指数<0.25)，但这也是非特异性的，可能见于其他没有MAG反应的IgM神经病。11
抗mag神经病的治疗不同于CIDP。利妥昔单抗是针对抗体产生的一线治疗药物。一项大型安慰剂对照试验评估了利妥昔单抗抗mag神经病的治疗，发现一些次要结局的改善，包括炎症性神经病变的原因和治疗(INCAT)残疾量表，但未能满足INCAT感觉评分变化的主要结局。12认为利妥昔单抗在病程早期尤其有用7对治疗的反应在症状发展较慢的患者和下肢近端无力的患者中更大。对治疗的反应与电诊断数据无关。13也被认为与抗mag滴度无关，但最近的一项回顾性研究发现，与预处理滴度相比持续降低50%以上可能与治疗反应相关。14我们的患者在服用2剂利妥昔单抗后病情恶化。小病例系列表明PLEX在此类病例中的益处，其基本原理是通过从循环中去除单克隆IgM来减缓疾病活动。4尽管接受了治疗，近一半的患者仍患有长期残疾。15
对蛋白血症性神经病患者的管理存在重要的细微差别，其中MGUS可能发展为明显的血液恶性肿瘤。IgM MGUS有发展为Waldenstrom大球蛋白血症的风险，免疫球蛋白A (IgA)和IgG MGUS有发展为多发性骨髓瘤的风险，轻链MGUS有发展为轻链型多发性骨髓瘤的风险，所有形式的MGUS都有发展为淀粉样轻链(AL)淀粉样变性的风险。2因此，对蛋白血症性神经病的管理可能需要血液学同事的专业知识来指导筛查潜在的血液学恶性肿瘤。我们的患者进行了一系列的kappa和lambda轻链血清学检测和骨髓抽吸，以评估潜在的恶性血液病，迄今为止阴性。
我们的病例说明了需要进行彻底的检查，以确定亚急性运动和感觉脱髓鞘神经病的病因，特别是区分CIDP和不常见的诊断，包括pcd相关的周围神经病，考虑到治疗方法的差异和及时诊断恶性肿瘤的重要性。抗mag可以在神经学家和血液学家的联合专业知识下进行管理。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有披露与手稿相关的信息。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Whitley Aamodt，医学博士，公共卫生硕士。
- 收到了2021年11月30日。
- 最终接受2022年10月12日。
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