第一节
一名66岁女性，无病史，因急性认知改变就诊于外院，描述为漫无目的地徘徊、好斗行为和无法理解的语言，进展超过3天。在到达时，她有认知改变、精神运动性激动和不能服从命令，但没有虚弱、构音障碍、感觉丧失、视力丧失或脑膜。生命体征和实验室检查包括全血计数、综合代谢组、尿液检查和尿药物筛选均正常。
第二节
没有灶性特征的脑病患者通常经历局限于大脑半球的疾病。这类患者的鉴别诊断很广泛，最常见的病因有代谢性、毒性、感染性、炎症性、肿瘤性、血管性或癫痫性。这种鉴别的初步研究应包括头部CT、大脑MRI、脑脊液研究和脑电图。头部CT示左侧颞顶区5毫米低密度病灶，周围水肿，上方可能有出血。脑部MRI钆扫描显示双侧多灶性皮质下水肿和点状皮质出血，累及脑岛、中央前回、顶叶和侧颞叶。脑脊液研究显示每mcL有3个白细胞(正常0-5 /mcL)，葡萄糖为74 mg/dL(正常50-80 mg/dL)，蛋白质为49 mg/dL(正常15-60 mg/dL)， HIV和VDRL测试阴性，脑膜炎/脑炎小组，自身免疫/副肿瘤小组，以及未揭示的细胞学。24小时脑电图显示全身变慢。因怀疑自身免疫性脑炎，外院对其进行类固醇和IVIg经验治疗，认知能力好转后出院。
4周后，她以类似的脑病发作并双侧听力明显下降来我院就诊。在检查中，她表现出双侧皮质功能障碍，其特征为格拉斯哥昏迷评分为11分，Frank惊厥性肌阵挛涉及双侧远端上肢和下肢，无法执行命令。除严重双侧听力损失外，颅神经完好。她表现为下肢张力增加，并对所有肢体的有害刺激退缩。
第三节
听力损失可以是传导性的，提示外耳或中耳的损伤，也可以是感音神经性的，提示耳蜗、耳蜗神经或中央听觉通路的损伤。虽然复杂，传入中枢听觉通路的主要通道开始于耳蜗核，投射到对侧上橄榄核和外侧小丘，并继续到下丘，然后是丘脑内侧膝状体，最后到达颞叶上表面的初级听觉皮层。考虑到双侧听力损失的急性发作，传导性听力损失的怀疑非常低。她没有服用任何耳毒性药物，因此不太可能发生耳毒性耳聋。
表现为脑病和急性/亚急性听力损失的患者仅限于一些疾病，如苏萨克综合征，血管内淋巴瘤，原发性中枢神经血管炎(PACNS)和神经结节病。对这些情况进行钆脑MRI检查，显示右侧初级听觉皮层增强，耳蜗神经和耳蜗无增强，左侧橄榄上核和左侧听觉丘脑皮质通路的液体衰减反转恢复(FLAIR)高强度，提示患者的急性起病性耳聋为皮质性耳聋(图1)。除谷氨酸脱羧酶-65 (GAD65)抗体水平为0.03 nmol/L(正常值< 0.02 nmol/L)外，其他CSF评估包括淋巴瘤细胞学检查、快速进展性脑病RT-QuIC检查、神经结节病ACE检查、脱髓鞘病和神经结节病寡克隆带检查以及自身免疫/副肿瘤组检查均为阴性。进行48小时脑电图评估间歇性癫痫发作，显示无三角电刷的全身性减慢。
(A - C)第一次入院(A)、第二次入院(B)和第三次入院(C)的DWI图像显示病灶扩散受限的进展，最终累及双侧额叶、双侧顶叶、右侧枕叶和右侧小脑半球。(D - F)第一次入院(D)、第二次入院(E)和第三次入院(F)的T2/FLAIR图像显示，皮质下信号主要在双侧额顶叶岛叶和外侧颞叶增加，并进展到双侧直回、双侧额顶叶区、右侧额叶外侧、右侧脑岛、右侧颞叶、右侧枕叶和右侧小脑半球受累。(G - I) T1第一次(G)、第二次(H)和第三次入院(I)的造影后图像显示钆增强的进展，最终涉及双侧直回、双侧额叶区、右侧额叶区外侧、右侧岛叶、右侧颞叶、右侧枕叶和右侧小脑半球。
第四节
考虑到双侧听力损失和MRI表现，我们考虑了苏萨克综合征。然而，MRI上胼胝体没有典型的“雪球”病变或视力丧失。头部和颈部的CT血管造影是正常的，考虑到她没有头痛和局灶性缺陷，不太可能进行PACNS。考虑到脑脊液中缺乏ACE和结节病的全身表现，结节病不太可能发生。眼科未发现任何提示小动脉血管炎的眼部表现。她以前用类固醇改善过，所以她第二次用IV类固醇治疗了5天，她的感觉改善了。她读、写、理解和流利讲话的能力完好无损，但她的听力在出院时没有改善。
不幸的是，她没有进行神经病学随访。半岛投注体育官网患者5周后返回，认知能力下降，表现为定向障碍、迟钝和躁动。再次行脑磁共振钆成像评估间隔变化，显示幕上和幕下分散区T2/FLAIR高强度进展及相关异常强化。右小脑半球新发T2/FLAIR高信号灶伴含铁血黄素沉积。眼科行荧光素血管造影，未发现动脉闭塞、血管炎、玻璃斑块或提示苏萨克综合征的小动脉分割。
怀疑是淋巴瘤。我们没有获得皮肤活检，因为最近的类固醇疗程和缺乏皮肤表现。神经外科对右侧额叶强化区域进行了脑活检(图2)。活检结果与血管内大b细胞淋巴瘤一致。她接受了大剂量甲氨蝶呤治疗。尽管接受了治疗，她的认知能力仍在继续恶化。诊断后1个月内死亡。
讨论
血管内大b细胞淋巴瘤(IVLBCL)是一种罕见的大细胞淋巴瘤亚型。许多关于IVLBCL的知识来自个别病例报告和小病例系列。随着意识的提高，IVLBCL在死前被诊断的频率越来越高。在缺乏及时治疗的情况下，IVLBCL普遍是致命的。
特异性的分子特征将IVLBCL与典型的大b细胞淋巴瘤区分开来。IVLBCL细胞表达与细胞迁移和粘附内皮有关的分子，但缺乏与外渗有关的分子。1，-，3.淋巴细胞增殖局限于小血管的管腔，导致IVLBCL的临床表现多样，在没有高度怀疑和代表性组织样本的情况下，诊断具有挑战性。
IVLBCL的症状可表现为发热、盗汗和体重减轻，累及皮肤、中枢神经系统、周围神经系统、脾脏、肝脏和肾脏等器官。最常见的症状通常与中枢神经系统(39%-76%)和皮肤(17%-39%)有关。1，2，4症状是由小动脉微梗塞形式的组织损伤引起的。有1例报告在IVLBLC中出现伪susac。该患者的临床病程与发病时的脊髓病和随后的急性前庭综合征不同。5
IVLBCL的诊断是通过在受影响组织的小血管内发现大的淋巴瘤细胞。在皮肤和中枢神经系统同时受累的情况下，在脑活检之前应考虑皮肤活检，因为该手术的侵入性较小。6，7一项研究调查了16例疑似IVLBCL患者的随机皮肤活检的有效性，并报告了100%的阳性预测值，但也指出，诊断前使用低可溶性白介素-2受体和类固醇可能导致假阴性结果。7常见的影像学表现包括SWI序列敏感性变化的异常模式和T2/FLAIR序列消失或迁移模式，我们的患者都有。8，-，10腰椎穿刺对诊断没有帮助。常见的脑脊液表现既不敏感也不特异性，包括白血球增多和蛋白轻度升高。虽然淋巴瘤细胞在颅内血管系统内被发现，但仅有神经系统表现的IVLBCL患者在血清或脑脊液细胞学研究中很少或没有发现淋巴瘤细胞。连续腰椎穿刺可增加细胞学上发现淋巴瘤细胞的敏感性。
伴有中枢神经系统累及的IVLBCL的主要治疗方法是结合甲氨蝶呤(MTX)为基础的鞘内化疗和R-CHOP。鞘内甲氨蝶呤也可用于诊断时无中枢神经系统累及的患者的预防。11，12诊断时累及中枢神经系统预后较差。孤立皮肤受累的病例有最好的治疗效果和生存期。在一项对病例报告、病例系列和回顾性研究(包括有和没有中枢神经系统受累的患者)的荟萃分析中，接受含利妥昔单抗化疗的患者(通常包括6个周期)的生存期显著延长(450天vs 180天)。13在中枢神经系统受累的患者中，很少有R-CHOP治疗后长期缓解的病例报道。
我们提出一个IVLBCL的病例，以引起对这种罕见形式的淋巴瘤的关注。早期诊断，适当的皮肤或大脑活检和开始治疗可能会导致更好的结果。本病例不同于其他文献报道的病例，最初复发，最终进展性脑病，伴急性发作，持续双侧感音神经性听力损失，无任何其他全身表现。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有相关披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Whitley Aamodt，医学博士，公共卫生硕士。
- 收到了2022年1月25日。
- 最终接受2022年9月23日。
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读者回应:临床推理:一名66岁女性进行性脑病和双侧听力损失
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