摘要
即使在抗逆转录病毒疗法(ART)时代，与艾滋病毒感染相关的神经认知能力下降仍然普遍存在，尽管通常情况不太严重。这一人群认知障碍的鉴别诊断相当广泛，包括传染性原因，如中枢神经系统机会性感染，与HIV直接相关的原因，如HIV相关神经认知障碍，以及与HIV感染完全无关的原因，如原发性痴呆综合征。在本病例报告中，一名47岁的艾滋病毒感染者接受抗逆转录病毒治疗，血浆病毒载量检测不到，在赞比亚的一家诊所出现迅速进展性痴呆。在症状出现前，他一直独立工作并完全受雇，但由于他的认知能力下降的严重和迅速，在症状出现后2个月内不得不停止工作。最初的检查导致了经验性诊断和开始经验性治疗方案，这最终是无效的。这促使了重新评估，额外的检查，并最终发现了正确的诊断。该病例强调了在资源有限、艾滋病毒感染负担严重的情况下采用逐步诊断的方法，包括在调查有限时对治疗计划进行经验性诊断的必要性，以及在面对额外的临床信息时重新考虑这些诊断的重要性。此外，它还强调了艾滋病毒感染者认知能力下降的传染性和非传染性原因。
第一节
一名47岁的艾滋病毒感染者接受了18年的抗逆转录病毒疗法(ART)，在赞比亚的一家神经病学诊所就诊时，他出现了2个多月的进行性认知能力下降，表现为记忆障碍、无法认识朋友、说话半岛投注体育官网切题、徘徊和无法继续工作。他否认有其他神经症状既往病史为球部尿道狭窄。他的ART治疗方案包括替诺福韦、恩曲他滨和利托那韦促进的阿塔扎那韦。他在一年前有一段时间不遵守ART，但已经遵守了6个月。他不吸烟，不喝酒，也不吸毒。
体检结果显示，他们只对人和地点有方向感，所有领域的记忆力都很差，命名和理解能力差，精神运动速度慢，不能听从复杂或简单的命令。他的眉间征呈阳性双腿反射亢进。其余神经系统检查正常。
第二节
患者在2个月内出现了快速进行性痴呆(RPD)，认知能力下降并伴有明显的功能障碍。1无局灶性缺陷的认知症状和体征提示弥漫性脑过程，精神运动减缓，额叶释放体征提示额叶受累。
对他的表现的鉴别诊断是广泛的。考虑到他的艾滋病毒状况，考虑到艾滋病毒相关神经认知障碍(HAND)，因为它在ART时代仍然很常见，尽管通常是轻微的。低CD4最低点是HAND的一个危险因素，但我们的患者的CD4最低点是未知的。2然而，HAND的急性进展并不常见。HIV感染可能通过HIV脑炎、CD8等机制直接引起RPD+t细胞脑炎，脑脊液逃逸和间接通过中枢神经系统机会性感染。1，3.RPD的其他原因，无论是否感染艾滋病毒，包括感染过程(如病毒性脑炎、克雅氏病、神经梅毒)、毒性代谢过程(如维生素B12和B1缺乏、金属中毒、内分泌疾病)、自身免疫性病因(如中枢神经系统狼疮、自身免疫性脑炎)、恶性肿瘤(如癌性脑膜炎、副肿瘤脑炎)、非法药物使用和医源性原因(如化疗)。1患者无药物使用史、毒素接触史、内分泌疾病史、代谢紊乱史。神经退行性疾病(如阿尔茨海默病)在急性病程中不太可能发生。1
由于资源有限，我们采取了有针对性的分步调查方法，并从感染开始优先考虑最有可能的诊断。全血计数和代谢指标正常。CD4+t细胞计数和血浆HIV病毒载量(VL)分别为522个/uL和54个/mL。脑MRI显示弥漫性T2白质高强度和相应的T1低强度，从脑干延伸至脑半球，无质量效应或扩散限制(数字)．脑脊液研究显示白细胞计数为8个/mm3.(参考:0 - 5);蛋白0.92 g/L(参考值:0.2-0.4);葡萄糖2.83 mmol/L(参考值:2.2-4.2);革兰氏染色阴性，隐球菌抗原阳性，JC病毒(JCV) PCR阳性。当未检测到JCV时，CSF JCV- pcr的敏感性通常为60%-80%。4考虑到假阴性结果和影像学提示进行性多灶性白质脑病(PML)的可能性，我们进行了为期4周的泼尼松龙试验，以推定诊断PML免疫重建炎症综合征(IRIS)。他服用类固醇后病情有所好转，重返工作岗位，与家人的互动也正常。
3个月后，患者再次回到诊所，出现了认知能力下降的复发和恶化，其特征是无法记住家庭成员、切线言语、听觉和视觉幻觉、徘徊和间歇性摔倒。他几乎所有的日常生活活动都需要帮助。检查没有变化，除了额外发现突出的毅力。CD4 t细胞计数和血浆HIV VL现在分别为288个细胞/uL和212个拷贝/mL。CD4的下降和相应的病毒载量的升高归因于并发尿路感染。快速血浆反应素治疗梅毒无反应。脑脊液分析显示有7个白细胞;正常葡萄糖(2.48 mmol/L);隐球菌抗原、印墨、革兰氏染色阴性。由于资源限制，无法获得脑脊液蛋白和用于病毒和自身免疫脑液的面板。 However, CSF HIV VL was 27,268 copies/mL.
第三节
由于与血浆HIV VL相比，CSF HIV VL明显升高，诊断为症状性CSF不协调综合征。他的ART方案改为多路特格拉韦、利托那韦促进的多鲁纳韦和拉米夫定。3个月后，他的认知症状消失了，他已经重返工作岗位，处于患病前的认知基线水平。神经系统检查正常。重复脑脊液检测发现白细胞计数、蛋白质和葡萄糖正常，脑脊液HIV VL检测不到。
讨论
我们目前的情况下，RPD的一个art治疗的人与艾滋病毒和外周病毒抑制。经经验诊断的PML-IRIS患者接受类固醇治疗后，认知能力得到改善。然而，反复出现的症状促使进一步检查，这导致了脑脊液不协调的诊断。
CSF HIV VL是HIV在脑实质中独立复制的代理，其中HIV直接感染神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞，但优先感染小胶质细胞和血管周围巨噬细胞。HIV持续存在于这些细胞中，因为它们对t淋巴细胞的细胞毒机制不敏感，因此可以成为HIV持续复制的蓄水池。5虽然HIV在初次感染后2周内进入大脑，但在接受art治疗的个体中，血浆HIV抑制通常伴随着CNS病毒抑制。6
CSF不一致定义为CSF HIV VL大于0.5或1Log10血浆HIV VL脑脊液逃逸被定义为当血浆HIV VL检测不到时，任何可检测到的CSF HIV VL。7脑脊液逸出/不一致的确切发生率是未知的，特别是在高收入国家以外，并且具有挑战性，因为它通常是无症状的，短暂的，意义不明确。然而，来自高收入国家的汇总估计，其患病率在接受art治疗的个体中为7.1%。8脑脊液逃逸/不一致的危险因素包括低水平血浆病毒血症，维持相同的ART方案多年，特别是多年服用利托那韦增强蛋白酶抑制剂(PI)。8例如，阿他扎那韦(一种PI)和替诺福韦(一种核苷逆转录酶抑制剂)与脑脊液逸出/不一致有关，可能是因为它们在脑脊液中的浓度低。9，-，11所有这些因素都存在于我们的病人身上。
脑脊液逸出/不一致的临床表现从无症状到死亡，病程从急性到亚急性不等。症状表现包括脑膜脑炎、精神病和人格改变，但最常见的是进行性认知能力下降。在接受art治疗的艾滋病毒感染得到良好控制的患者出现新的神经症状时，应怀疑CSF逃逸/不一致。在未确诊感染的情况下，脑脊液可出现高蛋白、淋巴细胞性白血球增多或异常葡萄糖，而脑MRI可在T2和T2- flair序列上显示弥漫性白质高强度。12，13值得注意的是，CSF不一致/逸出可与CD8同时发生+脑炎，一种以CD8明显浸润大脑为特征的炎症性脑疾病+出现急性或亚急性脑功能恶化的T细胞，其特征为头痛、混乱和进行性认知能力下降等。9，14
脑脊液逃逸/不一致的治疗包括ART方案的优化，特别注意中枢神经系统分区的可能性。当CNS病毒库从循环血浆HIV毒株中产生独特的突变时，就会发生CNS区隔化。5如果这些突变对ART有耐药性，那么CNS病毒库就会对ART有耐药性，而ART可能仍然有效地抑制血浆病毒。在这些情况下，抗逆转录病毒治疗方案应根据脑脊液和血浆抗逆转录病毒治疗耐药性进行优化，以确保充分的外周和中枢神经系统病毒抑制。优化也可以通过使用有效穿透中枢神经系统的抗逆转录病毒药物来实现。7然而，没有随机对照试验来支持这些做法，并且治疗并不总是像本例所示的那样立即解决症状。
虽然类固醇并不是脑脊液不协调的标准治疗方法，但我们的患者在使用类固醇后得到了短暂的改善。7，15尽管我们的患者没有CD8的神经病理学证实+由于资源限制，脑炎(诊断金标准)，他的MRI显示T2白质高强度，如CD8报告的那样+脑炎。9类固醇通常可以改善CD8脑炎，因此，我们的患者可能有脑脊液不协调和CD8脑炎的重叠，使用类固醇和优化他的ART方案改善了CD8脑炎。没有进行重复神经成像，因为患者病情好转，因此重复成像不太可能改变治疗，并且会给患者带来巨大的费用。
值得注意的是，该病例报告强调了在资源限制经常妨碍全面初步评估的情况下评估RPD的挑战。相反，根据当地流行病学采取逐步的方法，并经常开始经验性治疗。然而，密切的临床随访和经验诊断的重新评估是必要的。例如，回顾过去，我们的患者可能从未接受过PML-IRIS。然而，对先前的假定诊断进行密切随访和严格评估，使正确诊断和开始适当的治疗成为可能。
最后，本病例报告强调，有必要评估伴有认知能力下降的HIV感染者的CSF逃逸/不协调，特别是那些控制良好的系统性HIV患者和排除了中枢神经系统机会性感染的患者。这一点尤其重要，因为脑脊液逸出/不一致综合征是可以治疗的，但如果不及时诊断和治疗，可能导致明显的损害。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有相关披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Whitley Aamodt，医学博士，公共卫生硕士。
- 收到了2022年5月18日。
- 最终接受2022年10月6日。
- ©2022美国神经病学学会半岛投注体育官网
参考文献
信件:快速在线通信
-
读者回应:临床推理:快速进行性痴呆的男子与艾滋病毒感染和无法检测到的血浆病毒载量
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