文摘
客观的审查证据更新关于重症肌无力患者胸腺切除术治疗的有效性(毫克)。
方法实践顾问小组进行系统回顾和发展实践建议由美国神经病学学会使用方法。半岛投注体育官网
结果一个类我研究的患者比65年年轻nonthymomatous乙酰胆碱受体抗体阳性(乙酰胆碱受体ab +)广义MG患者表现出更好的临床结果口服强的松和接受胸腺切除术与单独使用强的松治疗的患者相比,包括增加的概率达到最小的表现状态(无症状或功能限制)。
结论患者nonthymomatous乙酰胆碱受体ab +广义MG胸腺切除术治疗+强的松可能比单独使用强的松治疗更有效的增加的可能性达到最小的表现状态(在36个月的风险差异,20%;95%置信区间,1.6% - -37%;温和的信心的证据)。
建议临床医生应该讨论胸腺切除术治疗患者乙酰胆碱受体ab +广义毫克(B级)。临床医生应建议患者乙酰胆碱受体ab +广义MG考虑微创胸腺切除术技术,它是由扩展不确定利益达到transsternal胸腺切除术也将获得由微创方法(B级)。
术语表
- 感染。=
- 美国神经学半岛投注体育官网;
- 乙酰胆碱受体ab +=
- 乙酰胆碱受体抗体阳性;
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- 置信区间;
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- 重症肌无力;
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- 最小的表现状态;
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- 定量重症肌无力的分数;
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- 胸腔镜胸腺切除术
缓解在重症肌无力患者胸腺切除术后的报告(MG)建议MG患者的治疗中获益。1然而,实践指南发布的关于对MG胸腺切除术治疗的疗效美国神经病学(长)在2000年得出结论,它是不可能确定“是否观察到胸腺切除术和改善毫克的结果之间的联系是由胸腺切除术好处或仅仅是由于多个不同的手术和非手术治疗组间基线特征。”半岛投注体育官网2推荐的随机对照试验。一项随机试验的结果在MG胸腺切除术是出版于2016年。3
本文的目的是更新河畔2000指南通过回顾高质量的研究提供的证据有关下列问题:广义毫克,患者胸腺切除术治疗相比,可有效提高patient-relevant结果?这条指导原则更新的主要受众是神经学家照顾MG患者。
这种做法咨询使用方法中所描述的2011年版(修订)感染的指导开发过程手册。4完整的指南,可以在aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/994,包括图e 1和飞行,通过平台以及附录e 1(包括本文方法用于开发,河畔指导委员会信息,研究入选标准,搜索策略,和证据合成表)。
分析的证据
指导小组进行了文献检索,确定入选标准1多中心类我研究会议3中,126名参与者有乙酰胆碱受体抗体阳性(乙酰胆碱受体ab +)广义毫克,合格重症肌无力的基础美国临床分类II-IV,5这类我眼毫克,班上V是MG危机,和类II-IV代表轻微到严重广义毫克。参与者被随机分配接受胸腺切除术+药物治疗(强的松,n = 66)或单独药物治疗(强的松,n = 60)。研究设计允许参与者与胆碱酯酶抑制剂有或没有接受治疗皮质类固醇。参与者排除如果他们有胸腺瘤或前胸腺切除术,使用其他免疫抑制剂,怀孕或哺乳期,不愿意避免怀孕,有禁忌症使用糖皮质激素,或重大医疗疾病。60 66名参与者的强的松+胸腺切除术组和强的松组51 60参与者完成所需的3年的随访评估(126年辍学,15 [12%])。九个参与者最初随机胸腺切除术不接受胸腺切除术,8患者随机接受胸腺切除术单独药物治疗以外的协议(跨界车)。结果(即根据意向处理分析范式。,patient outcomes were analyzed within the group to which patients were originally randomized). Although participants and treating physicians were aware of treatment assignment, primary outcome assessments were made by investigators masked to treatment assignment.
病人的特点
所有参与者加入乙酰胆碱受体ab +广义毫克的不到5年的时间。参与者的平均年龄为32.5岁(范围18 - 64年)。参与者在两个治疗组的特点是相对于实质等同毫克入学时持续时间和严重程度。
干预措施
参与者在两个治疗组接受强的松按照标准化的协议。强的松在10毫克隔天开始,增加了10毫克增加到100毫克隔天或1.5毫克/公斤体重,哪个是较低的。强的松的剂量保持直到参与者达到最小的表现状态(MMS,定义为任何症状或功能限制从毫克5)和定量重症肌无力的分数(评分,综合得分从0到39岁,得分越高表示更严重的MG6)下降1点低于基线。强的松当时锥形10毫克每2周直到40毫克的剂量隔天到达,然后进一步锥形5毫克每月只要MMS是维护。使用一个扩展transsternal方法执行胸腺切除术。7伴随与血浆置换治疗,静脉免疫球蛋白,硫唑嘌呤或其他免疫抑制剂被允许。
结果
相对于coprimary 3年的随访结果,研究表明减少支持胸腺切除术在时间加权平均评分分数6(评分平均差,2.85;99.5%可信区间(CI), 0.47 - -5.22)和时间加权平均减少41%隔日强的松的剂量(22毫克强的松+胸腺切除术组;95%可信区间,12-32毫克)。
最小临床重要的评分变化是未知的。一项研究的基础上,减少评分2.3分被认为与临床改善。8虽然意味着区别胸腺切除术和胸腺切除术+强的松组满足这一标准的临床改善有利于胸腺切除术(2.85分),0.47的置信下限并不是一个有意义的临床改善。因此,CI包括临床上重要的和不重要的影响。11毫克/天的平均减少强的松的剂量有可能降低长期不良事件相关长期使用类固醇,这取决于绝对剂量。
改善临床结果的可解释性,指南面板提取参与者实现MMS的比例,也就是说,参与者没有症状或功能限制从毫克5(图e 1,aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/994)。胸腺切除术后3年,47%的参与者随机单独药物治疗达到MMS,相比之下,67%的参与者随机胸腺切除术(风险差异,20%;95%可信区间,1.6% - -37%)。换句话说,每5个参与者接受胸腺切除术(相比之下,参与者仅接受强的松),1额外的参与者没有任何症状或功能限制从毫克三年。
安全性和耐受性
强的松组有1例死亡。1次要并发症报道胸腺切除术是一个偏侧膈麻痹。总的来说,治疗相关的不良事件更常见的组仅接受药物治疗组(n = 93)与接收胸腺切除术(n = 48)。
最近发表的第三类扩展9观察68例(61%)受试者的原始类我审判32年了。五十个参与者完成了零利率随访(强的松,24;强的松+胸腺切除术,26)。结果被蒙面评级机构评估。在60个月,时间加权平均评分分数指出低参与者接收胸腺切除术+强的松(平均差时间加权评分平均3.87;95%置信区间,0.71 - -7.04)和平均时间强的松的剂量减少24%(24毫克降低强的松+胸腺切除术组;95%可信区间,12-36毫克)。
结论
患者nonthymomatous乙酰胆碱受体ab +广义MG胸腺切除术治疗+强的松可能比单独使用强的松治疗更有效的增加的机会实现MMS(风险差异在36个月,20%;95%可信区间,1.6% - -37%)和改善其他MG-related结果,包括使用咪唑硫嘌呤或静脉免疫球蛋白降低救援疗法和MG发作的住院次数减少(1类研究中,适度的信心证据;图飞行中,aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/994;表)。
实践的建议
建议1
建议1基本原理
患者的胸腺切除术导致有意义的好处nonthymomatous乙酰胆碱受体ab +广义毫克。此外,transsternal胸腺切除术似乎是安全的。5
由于胸腺切除术的温和的好处和一个主要的外科手术的必要性与随之而来的不适和成本,很可能有相当大的变化相对于接受胸腺切除术病人的偏好。然而,该委员会预计,大多数患者想知道的可用性胸腺切除术治疗选择。
建议1声明
临床医生应该与病人讨论胸腺切除术nonthymomatous乙酰胆碱受体ab +广义MG和18 - 65岁。讨论应该清楚地显示预期的益处和风险的程序和不确定性的大小这些好处和风险(B级)。
建议2
建议2原理
有几个胸腺切除术的手术方法,消除尽可能多的胸腺组织的目标,同时保留膈,左迷走神经和喉返神经功能。胸腺切除术的经典方法是外部transsternal胸腺切除术,促进完整切除胸腺组织和脂肪。transcervical方法使用小切口,但很少单独使用,因为不足的胸腺的可视化;它可能是与transsternal方法相结合。微创技术包括胸腔镜胸腺切除术(槽)或机器人胸腔镜手术,都留下残余胸腺组织潜在的风险更高。10不确定胸腺切除术的研究结果是否使用一个扩展transsternal方法可以推广到微创胸腺切除术技术,不涉及正中。与选取随机试验结果评估比较大桶和transsternal胸腺切除术减少失血,手术时间,重症监护室,长度和住院病人接受大桶,但动力不足检测MG临床结果的显著差异。11似乎,如果否则同样有效的去除所有胸腺组织,MG患者宁愿微创胸腺切除术技术没有正中。
建议2声明
临床医生应建议患者nonthymomatous乙酰胆碱受体ab +广义MG考虑微创胸腺切除术技术,它是由扩展不确定利益达到transsternal胸腺切除术也将获得由微创方法(B级)。
建议未来的研究
似乎不太可能,未来充分动力随机对照试验盲法评估结果的胸腺切除术将考虑到后勤方面的困难和成本完成与最近完成了相关试验。可以学到很多,然而,从前瞻性群组研究旨在识别特征,预测哪些MG患者受益于胸腺切除术。这样的研究还应该包括儿童和老年患者阳性酪氨酸kinase-positive,血清反应阴性的,眼部类型的MG。此外,需要精心设计的观察性研究比较微创与transsternal胸腺切除术技术方法的结果。最后,它将信息登记的病人经历这些过程与长期结果评估使用临床医生和patient-reported结果的措施。
免责声明
实践指南,实践报告,全面系统评价,集中系统评价,和其他美国神经病学学会发布的指导(长)及其附属机构的评估当前的科学和临床信息作为一个教育提供服务。半岛投注体育官网(1)的信息不应被视为包括所有适当的治疗,护理的方法,或作为标准治疗的声明;(2)不是不断更新,不得反映最近的证据(期间可能会出现新的证据信息开发和出版或阅读时);(3)解决问题(s)明确具体;(4)不授权任何特定的医疗服务;(5)并不是为了替代治疗提供者的独立的专业判断,因为信息不占患者个体变异。在所有情况下,应考虑所选择的行动由治疗提供者的上下文中个别患者的治疗。使用信息是自愿的。长提供这些信息在一个“目前的”基础上,并使没有保证,表达或暗示,有关信息。河畔的明确放弃任何保证适销性或健身为特定目的使用或。 The AAN assumes no responsibility for any injury or damage to persons or property arising out of or related to any use of this information or for any errors or omissions.
的利益冲突
美国神经病学学会(长)是致力于生产独立的关键,值半岛投注体育官网得信赖的临床实践指南和以证据为基础的文档。重要的是努力最小化潜在的利益冲突的影响以证据为基础的建议文档。管理和信息披露的文档开发人员关系进行符合2011感染过程手册部分“披露利益冲突。”4
研究资金
这一实践咨询开发与金融支持美国神经病学学会(感染)。半岛投注体育官网作者提供或河畔担任委员会成员(期票)或方法学家(G.S.G.)报销相关费用在河畔的前往委员会会议,综述了手稿的草稿。
信息披露
9 Gronseth担任副主编半岛投注体育官网神经病学®作为一个编辑顾问委员会的成员大脑和生活美国神经病学学会和接收赔偿(长)担任其首席循证医学方法学家。半岛投注体育官网r . Barohn动量制药和Nufactor担任顾问和接收政府实体办公室的研究支持孤儿产品开发的美国食品和药物管理局,美国国立卫生研究院,以病人为中心的结果研究所(PCORI),从行业实体Orphazyme, PTC疗法,Ra制药公司和赛诺菲安万特Genzyme。p . Narayanaswami担任副主编肌肉和神经和编辑的董事会神经病学年鉴半岛投注体育官网和临床神经肌肉疾病杂志》上;已经收到了来自美国国立卫生研究院研究支持,卫生保健研究和质量,和PCORI;已收到资助前往河畔委员会会议;并从Alexion已收到费用协商,Argenx和动量药品。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
批准的指导开发、传播和实施小组委员会1月26日,2019;以质量委员会2019年11月25日;河畔,学院董事会1月22日,2020年。
- 收到了2019年10月18日。
- 接受的最终形式2020年1月5日。
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