文摘
背景和目标回顾治疗降低复发的风险中风或死亡症状性颅内动脉粥样硬化患者动脉狭窄(西卡)。
方法本实务公告的发展遵循美国神经病学学会中概述的过程半岛投注体育官网临床实践指南过程手册,2011年版,修改。所包含的系统回顾研究2020年11月通过。建议是基于证据,相关证据,护理原则和推论。
主要建议临床医生应该推荐阿司匹林325 mg / d长期预防中风和死亡,应该建议增加氯吡格雷75 mg / d阿司匹林长达90天,以进一步降低中风风险严重的患者(70% - -99%)西卡出血性转换的低风险。临床医生应该推荐强度的他汀类药物治疗来达到一个目标< 70 mg / dL,低密度脂蛋白胆固醇水平的长期血压目标< 140/90毫米汞柱,至少适度的体力活动,和治疗其他可改变的西卡患者血管危险因素。临床医生不应该推荐经皮腔间血管成形术和支架植入患者中度中风的预防(50% - -69%)西卡或作为初始治疗中风患者预防严重的西卡。临床医生不应该经常独自推荐血管成形术或间接绕过预防中风患者的西卡外的临床试验。临床医生不应该推荐直接绕过西卡患者中风的预防。临床医生应建议患者经皮腔间血管成形术和支架植入的风险和替代治疗,如果其中一个过程被考虑。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会半岛投注体育官网;
- 一个mm=
- 积极的医疗管理;
- BAIPC=
- 两国的手臂缺血性预处理;
- 英国石油公司=
- 血压;
- 榫眼=
- 双重抗血小板治疗;
- EC /集成电路=
- 颅外,颅内;
- eda=
- encephaloduroarteriosynangiosis;
- 食品及药物管理局=
- 食品和药物管理局;
- 低密度脂蛋白=
- 低密度脂蛋白;
- LMWH=
- 低分子量肝素;
- LOF=
- 损失函数;
- MCA=
- 大脑中动脉;
- 或=
- 优势比;
- 和平=
- 经皮腔间血管成形术和支架植入;
- 个随机对照试验=
- 随机对照试验;
- 理查德·道金斯=
- 风险的区别;
- SAMMPRIS=
- 支架和侵略性的医疗管理对预防复发性中风颅内狭窄;
- SBP=
- 收缩压;
- 西卡=
- 症状性颅内动脉粥样硬化动脉狭窄;
- WASID=
- Warfarin-Aspirin症状性颅内疾病
症状性颅内动脉粥样硬化动脉狭窄(西卡)是全世界中风的最常见原因之一,与中风复发的风险很高。1,- - - - - -,4中风的全球负担与西卡预计将增长随着人口老龄化和亚洲人,黑人,和西班牙裔人口,有更高的患病率的西卡,增加,成为全球人口增长的主要贡献者。5
过去2年,积累了证据通知西卡的治疗,2一般方法:(1)积极的医疗管理(AMM)具有双重抗血小板治疗(榫眼)+强化血管危险因素的控制和(2)药物治疗加血管内程序。考虑到高中风复发的风险在许多研究报道,6,7临床试验也集中在识别和量化修改和nonmodifiable危险因素可能病人在中风复发的风险特别高。的知识预测中风复发风险分层至关重要,影响修改和确定治疗目标在未来临床试验。
这一实践咨询临床试图回答下列问题:
西卡史的患者,医学治疗,而没有治疗或替代疗法,降低中风复发的风险/死亡或增加主要出血的风险(治疗方案)?
抗凝和抗血小板治疗
特定的抗血小板治疗方案和替代方案
降压药或血压(BP)控制目标
他汀类药物治疗或脂质目标
缺血预处理
西卡的患者,血管内或颅外的颅内(EC / IC)绕过程序,相比没有过程,减少复发性中风或死亡的风险(治疗方案)?
西卡的患者,可以修改和nonmodifiable风险因素预测复发的风险增加中风或死亡(预后方案)?
狭窄程度
狭窄的长度
串联病变
血管床
程度的侧枝循环
人口特征包括性别、种族、种族的病人
医学并存病
时间从指数事件
身体活动水平
缺乏积极的药物治疗
本文的一个总结实践咨询的重要发现。完整的咨询实践,包括证据表,是可用的aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/1067。
分析过程的描述
这一实践咨询遵循2011年版的美国神经病学学会的(长)开发过程指南手册。半岛投注体育官网82014年9月,是一个多学科小组招募了开发这一实践咨询协议。作者包括内容专家(T.N.T.,L.B.G.,M.I.C.,交流,一个。J。F., J.G.L., M.J.S., A.B.S., L.R.W., O.O.Z., R.S.S., N.R.G, T.N.N., A.A.R.), a methodology expert (G.S.G.), and Guidelines Subcommittee members (J.J.F., S.R.M.). All authors were required to submit the AAN's relationship disclosure forms and copies of their curriculum vitae, which were reviewed by panel leadership. The full author panel was solely responsible for final decisions about the design, analysis, and reporting of this practice advisory, which was submitted for approval to the Guidelines Subcommittee.
被选出的纳入和排除标准选择条偏见的风险相称的基础上先天的条件。符合河畔前中风相关的指导方针,感兴趣的主要结果是复发性中风或复发性中风和死亡。西卡被定义为TIA或缺血性中风归因于主要颅内动脉粥样硬化狭窄50% - -99%。治疗的临床试验西卡主要是局限于狭窄的大脑中,颅内动脉、基底动脉和椎动脉。
仅供治疗问题,研究西卡患者随机分配到不同的治疗组和后患者比较他们的后续复发性中风或死亡的风险包括在系统回顾和意向处理分析被用来通知的结论。作者小组确定先验,测量使用的影响将是风险差异(RDs), 5%的变化被认为是临床实际意义。通用逆方差随机效应整合模型被用来池效应大小如我们所预期的,实质性的异质性基于病人的选择,时间从排位赛事件,医疗管理、随访时间,或纳入和排除标准。为主要的分析,我们研究利用最低的偏见和最大的概括性的风险告知的结论。
预后的问题,只有队列研究或病例对照研究相比,复发患者的中风危险西卡有或没有一个公认的危险因素包括在系统回顾。作者小组确定先验的主要效应测量使用的优势比(或),如果没有被报道或计算,风险比会被认为相当于风险率和将用于估计或。9,- - - - - -,110.5(即风险增加的比例。,或>1.5) was considered clinically meaningful. When determining risk of bias in prognostic studies, we did not downgrade a study's contribution if baseline risk factors were ascertained prior to the determination of the outcome.
信心的证据被锚定的数量和类的研究,包括合成。普遍性和学习精度也认为,但研究不降级为普遍性基于种族或民族。证据是下调当统计无关紧要的CI效应测量包括临床有意义的影响(例如,一个或> 1.5)指示精度差。证据没有下调不精确当CIs效应措施符合统计学意义,但包含的值不确定的临床重要性(例如,一个或1.05);然而,证据不能升级。独联体都呈现透明的个人解释和修改的德尔福过程中使用。信心的证据被下调2水平不够精确。信心的证据只是下调1水平间接研究具有良好的精度。的大小效应被认为是当升级的信心的证据支持的研究直接证据和低风险的偏见(一级证据)。
总体的信心决心使用修改后的证据分级的建议、评估、开发和评价(年级)的方法。8,12,13建议作者推导出小组利用迭代修改德尔福过程考虑证据强度后,风险和收益、成本、可用性和病人偏好的变化。
分析的证据
面板搜查了MEDLINE,科克伦和科学引文索引数据库数据库《盗梦空间》2016年2月的相关同行评议的文章符合入选标准。小组成员审议了2325篇文章的标题和摘要相关性,导致了在505年获得全文回顾。独立审查的505篇文章2小组成员导致45篇文章包含在分析和评价证据。更新文献检索遵循相同的过程是在2020年11月进行的,产生1233篇文章。综述的摘要,54被确定为全文回顾和11个新文章最终选择通知的结论。
1一个。西卡的历史,患者抗凝,与抗血小板治疗,减少复发性中风或死亡的风险?
西卡的患者,没有足够的证据来支持或反驳华法林的有效性,与阿司匹林相比,在减少中风或死亡的复发风险(RD -0.3%、95% CI -7.2%到6.5%;非常低的信心的证据,1类试验,7信心降低由于不精确)。
西卡,患者华法林,很可能与阿司匹林,会增加主要出血的风险(RD 5.1%、95%可信区间1.2% - -9.1%)和死亡(RD 5.4%、95%可信区间1.2% - -9.8%)。这个结论是基于1类试验7和信心的证据是温和的。
西卡的患者,没有足够的证据来支持或反驳的有效性短期那曲肝素钙(低分子量肝素(LMWH)),作为与阿司匹林相比,减少早期神经功能下降和中风复发的复合(RD 0.2%、95%可信区间-6.3%到6.5%)或死亡(RD 0.4%、95% CI -4.5%到5.2%;非常低的信心的证据,1类的研究中,14信心降低由于不精确和间接)。
西卡的患者,没有足够的证据来支持或反驳的影响短期那曲肝素钙(LMWH),在出血性与阿司匹林相比,不良事件(RD 4.7%、95% CI -3.3%到10.3%;非常低的信心的证据,1类的研究中,14信心降低由于不精确和间接)。
1 b。西卡的患者,做特定的抗血小板治疗方案,而替代抗血栓形成的治疗方案,减少复发性中风或死亡的风险?
西洛地唑治疗方案
西卡的患者,没有足够的证据来支持或反驳的有效性西洛地唑+阿司匹林或氯吡格雷(榫眼),与单一疗法(阿司匹林或氯吡格雷),减少复发性中风或死亡的风险(RD -3%、95% CI -8%到3%;我2= 57%;非常低的信心的证据,我研究1类15和1二类研究中,16信心降低精度不足)。严重的出血性并发症的风险可能不是不同榫眼和西洛地唑相比单一疗法(RD 0%、95% CI -1%到0%;我2= 0%;温和的信心的证据,我研究1类15和1二类研究16)。
患者西卡,没有足够的证据支持或反驳榫眼的有效性与西洛地唑+阿司匹林与氯吡格雷+阿司匹林相比,在减少复发性中风或死亡(RD 1.7%、95% CI -2.4%到5.7%;非常低的信心的证据,1类的研究中,17信心降低由于不精确)。榫眼和西洛地唑+阿司匹林可能没有与出血性并发症的差异与氯吡格雷+阿司匹林(RD -1.8%、95% CI -4.9%到0.8%;温和的信心的证据,我研究1类17)。
榫眼阿司匹林和氯吡格雷治疗方案
西卡的患者,没有足够的证据来支持或反驳的有效性与氯吡格雷+阿司匹林榫眼,与阿司匹林单药治疗相比,在高危TIA或中风后很快开始在减少复发性中风或死亡的风险(RD -3%、95% CI -7%到1%;我2= 0%;非常低的信心的证据,我研究1类18和1二类研究中,19信心降低由于不精确和间接)。
西卡的患者,可能短期榫眼与氯吡格雷+阿司匹林不增加出血性并发症的风险与TIA患者阿司匹林单药治疗或轻微中风(RD -1%、95% CI -2%到1%;我2= 7%;信心不足的证据,我研究1类20.和1二类研究中,19由于间接)的信心降低。
1 c。西卡的历史,患者降压药或BP控制目标,而选择代理或目标,减少复发性中风或死亡的风险?
西卡的患者,没有足够的证据来支持或反驳密集的和温和的英国石油公司控制的有效性在减少复发性中风或死亡的风险(RD 0%、95% CI -8.5%到7.2%;非常低的信心的证据,1第四类研究21精度不足)。
1 d。西卡的患者,服用他汀类药物治疗或脂质目标,是比较另类的管理,减少复发性中风或死亡的风险?
西卡的患者,没有足够的证据来支持或驳斥任何他汀类药物治疗的有效性或其他降脂方案在减少中风或死亡的复发风险(证据的信心很低,2第四类的研究22,23)。
1 e。西卡的历史,患者缺血性预处理,而虚假的治疗,减少复发性中风或死亡的风险?
患者的西卡,两国的手臂缺血预处理(BAIPC)可能是有效降低中风复发的风险(RD -15%、95% CI−2% -27%;我2= 0%;温和的信心的证据,二级研究II24,25)。
2 a。西卡的患者,EC / IC绕过程序,相比没有过程,减少复发性中风或死亡的风险?
症状严重的患者大脑中动脉(MCA)狭窄,EC /集成电路直接绕过,仅与药物治疗相比,极有可能增加中风复发或死亡的风险(RD 20.3%, 95%可信区间2.5% -36.7%;高的信心的证据,1类的研究中,26信心升级由于规模效应)。
2 b。西卡的患者,血管内程序,相比没有过程,减少复发性中风或死亡的风险?
最近的TIA患者或nondisabling中风归因于西卡,它极有可能经皮腔间血管成形术和支架植入(正在)+一个mm,相比之下,仅一个mm,增加早期复发性中风和死亡的风险(RD 13%, 95%可信区间3% -24%;我2= 59%;高的信心的证据,2类的研究27,- - - - - -,29日拥有大量的效果)。
最近的TIA患者或nondisabling中风归因于西卡,有可能正在+一个mm,相比之下,仅一个mm,不减少复发的长期风险中风或死亡(RD 3%、95% CI -3%到8%;我2= 86%;信心不足的证据,2类研究,27,- - - - - -,29日信心降低由于不精确)。
3所示。西卡的患者,可以修改和nonmodifiable风险因素预测复发的风险增加中风或死亡?
或者没有证据支持因素,预测复发性中风或死亡的风险增加了表1。
实践的建议
诊断
推荐理由1
西卡是中风的最常见原因之一在世界范围内,负责10% - -50%的中风取决于种族和民族因素,2,4,30.并与其他中风病因可以共存如颅外动脉粥样硬化或心房纤颤。31日,32没有诊断金标准诊断西卡和各种非侵入式和侵入性技术(如磁共振血管造影、CT血管造影,经颅多普勒,和导管脑血管造影术)是使用不同的敏感性和特异性。33,34颅内动脉管腔狭窄可能是由于各种血管病变和动脉粥样硬化可能分化临床在大多数情况下。5重要的是识别西卡作为中风的病因来优化二级预防策略。迅速评估是合理的因为中风复发的风险最高事件事件后不久。
建议1声明
临床医生应该利用诊断方法诊断西卡和区别于其他颅内血管病变如果结果将变更管理或提供重要的预后信息(B级)。
抗血栓形成的药物疗法
理由建议2、3和4
WASID试验(Warfarin-Aspirin颅内疾病症状)显示,患者的西卡,每天两次650毫克阿司匹林和华法林更安全,有效预防中风的端点相结合,脑出血,和血管性死亡。而西卡的最优阿司匹林剂量尚未确定,病人的医疗部门SAMMPRIS试验(支架和激进的医疗管理对预防复发性中风在颅内狭窄)服用阿司匹林仅325 mg / d后第一个90天。其他抗血小板药物用于预防中风(例如,ticagrelor或联合双嘧达莫阿司匹林)和其他剂量的阿司匹林没有专门研究在西卡。新型口服抗凝药的安全性和有效性在西卡不是预防中风。同样,增加阿司匹林抗凝治疗的安全性和有效性西卡患者需要抗凝另一个条件(如心房颤动)尚未建立。不过,鉴于华法林和阿司匹林同样有效预防中风WASID,华法林的效用增加阿司匹林似乎并不保证根据出血问题。
结合短期氯吡格雷和阿司匹林使用西卡并不是由这个系统直接支持审查但支持的相关证据。19,35克莱尔的研究(氯吡格雷加阿司匹林和阿司匹林单独减少Embolisation急性症状患者脑或颈动脉狭窄)显示,患者随机分为氯吡格雷+阿司匹林有显著降低微栓塞的领土狭窄的动脉与阿司匹林相比。19当结合爱抚试验(氯吡格雷和阿司匹林的栓子在症状性颈动脉狭窄),类似的研究颈动脉粥样硬化患者,患者氯吡格雷和阿司匹林也显著减少中风复发与患者阿司匹林单药治疗。35此外,西卡在患者有机会试验(氯吡格雷在高危急性Nondisabling脑血管事件)患者被随机分为氯吡格雷和阿司匹林降低了数值中风率仅在90天与阿斯匹林,但没有统计学意义。额外支持短期氯吡格雷和阿司匹林联合来自医疗机构的分析比较患者SAMMPRIS治疗90天的氯吡格雷+阿司匹林,主要终点率较低,仅从WASID用阿司匹林治疗类似的患者(5.8% vs 10.5%)在1月和6个月(8.9% vs 17.9%)。27,36分析WASID病人遇到SAMMPRIS进入标准的调整了混杂因素仍然显示,几乎两倍于WASID患者中风的风险,尽管高负担SAMMPRIS患者的不良预后特征。联合氯吡格雷和阿司匹林的最佳时间在西卡还没有进行随机对照试验(相关的)和仍然未知,但中风的高速率超出最初几个月的阿司匹林单独的医疗部门SAMMPRIS试验表明需要进一步的研究来确定是否延长氯吡格雷使用超出3个月是必要的。
西洛地唑与其他抗血小板药物组合的试验中风预防西卡的结果喜忧参半。扔(西洛地唑在症状性颅内动脉狭窄的审判),扔两发现西洛地唑+阿司匹林没有中风的预防比单用阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林。然而,洗涤研究(Cilostazol-Aspirin疗法对复发性中风与颅内动脉狭窄)表明,西洛地唑+阿司匹林预防二次端点的总和所有血管事件和新沉默脑梗塞与阿司匹林相比。西卡患者的亚组分析csp(西洛地唑预防中风研究抗血小板结合),其中包括异构引起的中风,中风的几率较低,当随机显示西洛地唑+阿司匹林或氯吡格雷与阿司匹林或氯吡格雷。概括性的西洛地唑进行的研究是有限的,他们主要是亚洲人口和低剂量的阿司匹林(≤150 mg / d)使用。
建议2声明
临床医生应该推荐阿司匹林325 mg / d对长期华法林预防中风和死亡患者的西卡(B级)。
推荐3声明
临床医生应建议增加氯吡格雷75 mg / d阿司匹林长达90天,以进一步降低中风风险严重的患者(70% - -99%)西卡那些低风险的出血性缺血性中风的变换(B级)。
推荐4声明
临床医生可能建议添加西洛地唑200 mg / d阿司匹林长达90天,以进一步降低中风风险西卡和低风险的出血性并发症患者替代氯吡格雷或在亚洲病人(C)水平。
脂质和高血压血管危险因素修改
理由5和6的建议
支持管理患者的血管危险因素的西卡来自指定,西卡的事后分析。临床试验和其他患者中风和血管性疾病的临床实践指南。证据支持高强度的使用他汀类药物患者的症状性动脉粥样硬化疾病患者建立,适用于西卡。37此外,低利率的脑血管事件被西卡患者随机分配到高强度相对于其他剂量他汀类药物治疗。目标低密度脂蛋白(LDL)水平< 70 mg / dL患者中风和动脉粥样硬化疾病被发现减少患者主要心血管事件与目标低密度脂蛋白< 100 mg / dL。38事后分析从WASID SAMMPRIS也显示低利率较低的血管事件的检测在西卡。其他降脂药物的使用(例如,PCSK9抑制剂或ω- 3)没有专门研究西卡,但是这可能是由动脉粥样硬化疾病症状的研究。37
历史上,设置有关心针对普通BP颅内狭窄导致的低灌注和对比关心恶化由于不受控制的高血压动脉硬化。39分析从WASID SAMMPRIS,亚信论坛注册中心(中国颅内动脉粥样硬化)已经证明在临床稳定的西卡的患者,平均收缩压(SBP) < 140 mm Hg随访中有关降低中风和心血管事件的风险,即使在患者后循环或严重狭窄。e18,40,41虽然当前美国心脏协会推荐的目标方案的SBP < 130 mm Hg尚未研究患者的西卡,一个随机对照试验的西卡比较SBP患者< 120 mm Hg vs < 140 mm Hg发现更密集的集团(意味着SBP的124.6毫米汞柱)有较高的新缺血性中风病灶在成像和大体积比标准的组织。21,42一些亚组患者的西卡可能是中风的风险较低个基点,包括那些与血流动力学障碍43,44或那些大型BP从基线的减少。
建议5声明
临床医生应该推荐强度的他汀类药物治疗来达到一个目标患者低密度脂蛋白< 70 mg / dL西卡降低中风复发的危险和血管事件(B级)。
一个mm =咄咄逼人的医疗管理;和平=经皮腔间血管成形术和支架植入;SAMMPRIS =支架和侵略性的医疗管理对预防复发性中风在颅内狭窄;VISSIT =维特斯颅内支架研究缺血性疗法
推荐6声明
临床医生应建议长期BP在临床的目标< 140/90毫米汞柱稳定患者西卡降低中风复发的危险和血管事件(B级)。
体育活动
理由推荐7
在一般人群中,适度的体力活动可以减少中风的发病率。45西卡患者当中,SAMMPRIS的事后分析表明,不执行适度的体力活动至少每周3 - 5次与复发性中风和心血管事件的风险更高(或6.7,95%可信区间2.5 - -18.1)。e18
建议7声明
临床医生应至少推荐适度的体力活动在西卡患者安全的能力锻炼降低中风复发的危险和血管事件(B级)。
其他修改的血管危险因素
理由推荐8
好处在发病率和死亡率保持一个健康的生活方式和其他血管危险因素的管理建立了动脉粥样硬化疾病患者和患者适用于西卡。46
推荐8声明
临床医生必须推荐治疗患者的其他修改的血管危险因素的西卡降低中风复发的危险和血管事件(水平)。
两国的手臂缺血性预处理
理由推荐9
基于2相关的患者做西卡,每天两次5周期BAIPC似乎减少复发性中风和死亡的风险。然而,证据是来自只有2中心在中国,研究小样本大小,研究并不是盲目的。这些方法学问题限制结论有效性在一个多民族的人口。而过程出现的风险低,BAIPC设备没有批准使用在美国,限制了其应用。这些方法学问题限制结论有效性的信心,在多民族的人口没有数据。
推荐9声明
作者不能达到共识推荐患者BAIPC西卡。
血管内和手术治疗
理由推荐10 - 13
经皮腔间血管成形术和支架植入
建议相关协议正在通知几个随机试验显示没有和平的好处(self-expanding或balloon-mounted支架)药物治疗。三个相关的显示较高的周期性脑血管事件和死于和平和没有好处的中风预防患者在随访期间与药物治疗相比,西卡。
随访时间,不受控制的注册中心评估患者的亚种群西卡,包括医疗失败(即。,stroke or TIA while on antithrombotic medications) or those with progressive neurologic symptoms, have reported conflicting rates of periprocedural complications.47,48在食品和药物管理局(FDA)规定时间翼展支架的监测研究,72小时内中风或死亡率为23.9%在那些不符合FDA标准的使用,他们中的许多人没有最近失败的药物治疗或治疗卒中后。49,50在相关的事后分析,没有研究子组已被证明受益于和平,包括那些与颅内椎段位置或服用抗血栓形成的药物时的初始脑血管事件。和平尚未系统地与药物治疗相比,中度患者(50% - -69%)西卡,但中风患者的低风险和高周期性并发症的风险,不依赖严重狭窄,使得和平毫无根据的。7,51
血管成形术独自
和平相关的安全问题,独自球囊成形术(即。,without placement of an intracranial stent) has been considered a possible alternative for endovascular therapy.52然而,没有相关的血管成形术相比单独与药物治疗对中风患者预防西卡。25的系统回顾和荟萃分析的研究血管成形术相比单独事件率在血管成形术患者事件SAMMPRIS血管成形术的医疗集团,并没有发现好处由于周期性发病率和死亡率高。53轻快球囊成形术可能执行一个高频的方法,这可能降低发病率和死亡率。54
最佳预防中风患者西卡有中风尽管抗血小板治疗和强化治疗复发的危险因素是未知的。然而,由于缺乏有效性的数据,仅使用和平或血管成形术患者中风的预防任何族群的西卡是临床实验。52,- - - - - -,54
建议10声明
临床医生不应该推荐和平作为初始治疗中风患者预防严重(70% - -99%)西卡(B级)(图1和图2)。
推荐11声明
临床医生不应该建议患者中风预防和平温和(50% - -69%)西卡(B级)。
建议12日的声明中
临床医生不应该经常推荐患者中风预防血管成形术独自西卡外临床试验(B级)。
建议13声明
临床医生应建议患者的风险正在和替代治疗,如果其中一个过程被考虑(B级)。
手术治疗
理由建议14和15
直接绕过
建议使用直接相关的外科搭桥患者卒中预防西卡由1个随机对照试验通知。EC / IC绕过试验包括西卡,发现患者旁路并不是与复发性中风和死亡减少与药物治疗相比。与严重的子组MCA狭窄或闭塞,有复发性中风或死亡的风险增加有直接绕过。类似于EC / IC绕过研究,输出电容(颈动脉阻塞手术研究),研究了ICA闭塞症状患者,发现直接绕过会增加中风和死亡的风险主要是由于周期性早期并发症。55后循环患者椎动脉疾病,单中心案例系列报道,外科血管再生减少复发性中风和死亡与药物治疗相比,但没有建立有效性和执行相关的过程被认为是临床实验。56,57
间接绕过
前患者循环西卡,间接绕过encephaloduroarteriosynangiosis (eda)是一种新兴的临床实验手术预防中风。58,- - - - - -,60e1, e2一个小初始间接血运重建研究没有标准化的医疗管理显示高的中风患者的复发率西卡。59四个非随机研究,包括2小系列,58,e11单中心前瞻性研究,e2和1双中心前瞻性与独立审判结果评估,e3建议,eda /药物治疗可能有好处,当应用标准化治疗。精心设计和品行端正的随机试验尚未完成。
推荐14声明
临床医生不应该推荐直接绕过中风患者预防西卡(B级)。
建议15声明
临床医生不能经常推荐间接手术患者中风预防血管再生西卡外临床试验(水平)。
建议未来的研究
医学研究
需要随机试验来优化类型和西卡患者抗凝治疗的持续时间。未来最有前途的候选人治疗研究组合的抗凝治疗前试验所示降低中风的危险(1)大型动脉脑血管疾病患者(ticagrelor +阿司匹林)e4(2)冠状动脉和周围血管疾病(低剂量因子Xa抑制剂+阿司匹林),e5和(3)中风(西洛地唑+阿司匹林或氯吡格雷)。15夏小说因子抑制剂单独或结合阿司匹林和氯吡格雷在第二阶段评估中风预防试验,也可以考虑未来试验患者的西卡。因为氯吡格雷是一种前体药物可能无效的患者携带基因单核苷酸功能丧失(LOF)多态性CYP2C19细胞色素P450酶代谢所必需氯吡格雷其活性形式,e6的影响试验,包括氯吡格雷应该确定CYP2C19 LOF等位基因载体在临床结果状态。
随机治疗试验的患者西卡应该强化风险因素管理纳入所有武器,包括术中及围手术期期外科手术和血管内介入。应该考虑鼓励生活方式管理,包括锻炼,戒烟,减肥,e7使用PCKS9抑制剂提高患者低密度脂蛋白尽管最大耐受剂量的他汀类药物,37和icosapent乙患者甘油三酯升高。e8
血管内和外科研究
I和II期试验是需要开发安全的轻快和持久的血管内治疗方法(例如,高频球囊成形术52或新颅内支架)和一个mm相比,随后可以在高风险的西卡。随机对照临床试验(第三阶段)需要比较手术治疗(例如,eda)e1与一个mm在这些病人。
未来研究的其他领域
充分研究需要验证临床供电,e9遗传(例如,无名指蛋白质213变种),e10汽油和成像生物标志物e11-e14与西卡识别高危患者登记在未来治疗试验。其他有前途的新型治疗方法,应考虑评价缺血性预处理,e15持续正压通气患者睡眠呼吸暂停,和抗炎剂,如秋水仙碱或canakinumab。e16天e17
免责声明
临床实践指南,实践报告,系统评价,和其他美国神经病学学会发布的指导(长)及其附属机构的评估当前的科学和临床信息作为一个教育提供服务。半岛投注体育官网(1)的信息不应被视为包括所有适当的治疗,护理的方法,或作为标准治疗的声明;(2)不是不断更新,不得反映最近的证据(期间可能会出现新的证据信息开发和出版或阅读时);(3)解决问题(s)明确具体;(4)不授权任何特定的医疗服务;(5)并不是为了替代治疗提供者的独立的专业判断,因为信息不占患者个体变异。在所有情况下,应考虑所选择的行动由治疗提供者的上下文中个别患者的治疗。使用信息是自愿的。长提供这些信息在一个“目前的”基础上,并使没有保证,表达或暗示,有关信息。长明确放弃任何保证适销性或健身为特定目的使用或。 AAN assumes no responsibility for any injury or damage to persons or property arising out of or related to any use of this information or for any errors or omissions.
的利益冲突
美国神经病学学会(长)是致力于生产独立的关键,真半岛投注体育官网实的临床实践指南(论文认定)。重要的是努力最小化潜在的利益冲突影响CPG的建议。河畔,尽可能保持独立的那些金融股份成功或失败的产品评价论文认定的开发者指南。利益冲突的形式得到所有作者和项目启动前由监督委员会审查。长限制作者的参与重大的利益冲突。河畔禁止商业参与,或资金,指导项目。草稿的方针了至少3河畔委员会,一个神经网络,半岛投注体育官网同行评议者,来自相关领域的代表。感染指南作者可以在利益冲突的政策aan.com。在这个过程的完整信息,访问2011感染过程手册。8
研究资金
这一实践咨询河畔的发展与金融支持。作者河畔担任委员会成员(S.R.M.,J.J.F.,G。年代。G。) or who are or were AAN staff (M.D.O., H.S.) were reimbursed by the AAN for expenses related to travel to subcommittee meetings where drafts of manuscripts were reviewed.
信息披露
t·图兰已经收到了来自美国国立卫生研究院研究支持SAMMPRIS,顶2,SE-CoAST StrokeNet RCC,和冠军研究,以及在事件裁定委员会VERiTAS临床试验;已收到个人薪酬在10000 - 49999美元的范围作为盲法临床事件评判员辉瑞和勃林格殷格翰的发言;已收到个人薪酬在500 - 4999美元的范围作为盲法临床事件评判员试验与颅内戈尔公司& Associates的狭窄;并已收到相关出版物的出版版税卫生保健。o . Zaidat已收到个人赔偿咨询工作与颅内动脉粥样硬化和研究无关的Stryker的支持,Cerenovous,半影,美敦力公司;是美国国立卫生研究院的血管内委员会联合主席StokeNet,血管内的合作编辑主任和介入神经学的吗半岛投注体育官网神经学前沿半岛投注体育官网过去,协会主席的血管和神经学介入;半岛投注体育官网星系疗法的创始人,是Inc . g . Gronseth已收到个人补偿的范围为0 - 499美元作为一个编辑,副主编、编辑顾问委员会成员大脑和生活和已经收到个人薪酬在10000 - 49999美元的范围担任助理编辑半岛投注体育官网神经病学®;和已经收到个人补偿的范围0 - 499美元作为一个循证医学顾问委员会河畔的指导方针。m . Chimowitz收到Stryker神经与血管的产品支持,阿斯利康,拜耳AG)和百时美施贵宝公司nih SAMMPRIS WASID试验;收到了戈尔的个人费用,美敦力公司,默克公司Parexel,和禁忌公司参与的成员数据和安全监测委员会或中风评判员在临床试验中与颅内狭窄无关;已经收到了美国国立卫生研究院资助的SAMMPRIS WASID试验和美国国立卫生研究院的翼展注册;已收到个人薪酬在500 - 4999美元的范围为在科学咨询服务或数据安全监测委员会禁例Inc .);和他的机构已经收到了来自美国国立卫生研究院研究支持。答:将精力一直在现时的和MedLink神经学编辑委员会。半岛投注体育官网答:可•福尔兰正没有披露。l·戈德斯坦曾在科学顾问委员会第一三共制药和梅尔兹; has received funding for travel from Pfizer, Daiichi Sankyo, and the National Lipid Association to attend scientific meetings to discuss SPARCL studies; has received publishing royalties from UpToDate, Henry Stewart Publications, and Wiley; has received research support from St. Jude Medical, Inc., for the RESPECT trial, from Nexstim for the NICHE trial, and from the NIH; has received intellectual property interests from a publication relating to health care; and his institution has received research support from the NIH; has received compensation for consulting work from Nestlé, Artemida, Roche, Abbott, and Shire; has received compensation for participating in a data safety monitoring board from Artemida and Roche; and has received an honorarium from the American Heart Association (AHA). N. Gonzalez has received research support from the NIH and the AHA. J. Latorre has nothing to disclose. S. Messé has received funding for travel from the AAN; has received publishing royalties from articles written for UpToDate, including articles about antiplatelets for secondary stroke prevention, carotid disease and surgery, and patent foramen ovale (PFO) and stroke; has received compensation from the Yale Cardiovascular Research Group for serving on clinical event committees for trials of embolic protection during valve replacement and a registry of left atrial appendage occluder placement; has received research support from W.L. Gore & Associates for a PFO closure study and a study of proximal aortic repair, from Novartis for a study of medication to reduce inflammation after intracerebral hemorrhage, from Biogen for a study of a medication to reduce edema from malignant infarction, and from the NIH for a study examining an embolic protection in aortic valve replacement, a cohort study examining renal insufficiency, and a study of sleep apnea treatment after acute stroke; and is a cofounder of and has equity in Neuralert Technologies, a company developing monitors to detect in-hospital stroke. T. Nguyen serves as editor of神经学前沿半岛投注体育官网;已收到补偿作为顾问Avania;并收到了来自美敦力公司和社会的研究支持血管和神经学介入。半岛投注体育官网r .僧伽没有披露。m·施耐克一直在编辑的董事会中风和脑血管疾病杂志》上和神经学前沿半岛投注体育官网并拥有共同基金,其中包括卫生零售业务的股票;已收到个人薪酬在500 - 4999美元的范围为在科学咨询服务或数据安全监测委员会停止;已收到个人薪酬在10000 - 49999美元的范围为杂项律师事务所作为专家证人;立即家庭成员受到个人赔偿作为HistoGeneX的员工;和他的机构已经收到了来自美国国立卫生研究院研究支持。a Singhal已收到个人赔偿咨询、担任科学顾问委员会说,与Omniox或其他活动,甲板疗法,Proneurotech, MedLink,现时的;并担任专家在合法的情况下,持有股票或股票期权在生原体和Zafgen,和已经收到了研究支持从NIH-NINDS担任副首席研究员(PI)的新英格兰地区协调NIH StrokeNet中心网站π世外桃源的试验和数据安全监测委员会主席盛宴审判。l .韦氏曾在SanBio有限公司科学咨询委员会和持有股票的丝绸之路医疗设备和森林;和他的机构已经收到研究所的研究支持。a Rabinstein已收到个人薪酬在5000 - 9999美元的范围为在科学咨询服务或数据安全监测委员会波士顿科学勃林格殷格翰的发言,受到个人补偿的范围0 - 499美元为在科学咨询服务或数据安全监测委员会Minnetronix医疗、已收到个人薪酬在500 - 4999美元的范围作为一个编辑,副主编、编辑顾问委员会成员Neurocritical保健现时的;已收到相关出版物的出版版税卫生保健;和他的机构已经收到Oculogica研究支持。m·多兰奥布莱恩是美国神经病学学会的一名雇员。半岛投注体育官网h . Silsbee是美国神经病学学会的一名雇员。半岛投注体育官网j·弗莱彻没有披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢河畔前工作人员Thomas s.d Getchius和香农a . Merillat信息学硕士学历,援助指南开发过程中。
附录的作者
脚注
指导委员会批准的6月28日,2021;长质量委员会11月8日,2021;河畔,学院董事会1月28日,2022年。
去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2021年8月10日。
- 接受的最终形式2022年1月3日。
- ©2022美国神经病学学会的半岛投注体育官网
引用
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