摘要
非典型性畸胎样横纹肌瘤(acute teratoid rhabdoid tumor, ATRT)是一种高度恶性的中枢神经系统胚胎性肿瘤，主要发生于儿科患者，在成人中极为罕见，估计每年发病率为1/ 1000000。我们报告一例独特的ATRT病例，43岁女性患者，首次表现为进行性局灶性头痛。影像显示鞍部肿块伴鞍上延伸，经蝶窦切除部分切除。术后1个月肿瘤恶性复发。她的护理团队通过使用稍加修改的COG ACNS 0332方案，采用了一种新颖的治疗方案，包括放疗，然后每月进行4个周期的化疗，包括长春新碱、环磷酰胺和顺铂。在放疗和化疗之间收集造血干细胞，以防患者在辅助化疗后需要干细胞挽救治疗。复发后2个月和4个月的mri显示肿瘤体积显著减小，脑神经缺损有相应的临床改善。鉴于关于成人ATRT病例的文献稀缺，这些病例缺乏护理标准，讨论患者治疗计划的有效性可能有助于成人ATRT病例的临床决策。
珍珠
非典型性畸胎样横纹肌瘤(ATRT)在成人中极为罕见，发病率低于1/ 1000000。
成人ATRT出现在鞍区，组织学特征包括横纹肌细胞和原始神经外胚层特征。然而，ATRT的明确诊断需要免疫组化鉴定INI1或缺失变化。
虽然没有成人ATRT的护理治疗标准，但本病例研究强调了儿童髓母细胞瘤临床试验COG ACNS 0332方案对成人ATRT的适应性，包括:切除术，放疗，然后每月4个周期的化疗，包括长春新碱，环磷酰胺和顺铂。
Oy-sters
成神经管细胞瘤和ATRT的组织学特征常被混淆。注意横纹肌细胞的存在将ATRT与成神经管细胞瘤区别开来。
尽管有潜在的神经认知影响，但成人ATRT仍需要颅脊髓照射。
ATRT是一种中枢神经系统多细胞恶性肿瘤，通常在3岁以下的患者中观察到，但在成年人中也很少发生，估计年发病率低于1/ 100万。1ATRT最常见的组织病理学特征是横纹肌样细胞的存在;然而，这并不是ATRT的发病特征。世卫组织2021年中枢神经系统肿瘤分类倾向于更明确的基因检测，将ATRT定义为两者都有变异INI1 (SMARCB1/hSNF5)或很少缺失(SMARCA4)，免疫组化染色见。2ATRT可以进一步细分为3个遗传和表观遗传独特的主要分子亚群- ATRT- tyr, ATRT- shh和ATRT- myc。3.值得注意的是，最近对成人atrt的研究表明，这些主要属于ATRT-MYC组，可能会揭示ATRT-MYC的进一步临床和分子异质性。3.在这个病例报告中，我们记录了一个罕见的成人鞍型ATRT的新治疗方案。
案例总结
临床表现
一名43岁女性患者于2020年6月10日出现进行性左侧头痛、复视和下垂1个月的病史。随后于2020年6月22日进行的MRI检查显示，鞍区肿块压迫视交叉并侵犯左侧海绵窦(图1)．经蝶窦入路切除于7/1/20 (图1)．由于肿瘤扩散到海绵窦和斜坡的后部，这种入路导致不完全切除。结合定位，肿瘤的坚固性需要通过海绵窦切除，考虑到脑神经损伤的风险，这是不可取的。术后活检报告详细描述了无特征的低分化细胞背景，有相当多的核密集细胞和嗜酸性细胞质小球细胞，很少有ini1阳性肿瘤细胞，这导致了ATRT诊断(图2)．患者拒绝进行生殖系检测，且没有足够的组织可用于ATRT亚组分析的基因表达谱分析。
(A)术前:造影前和造影后图像显示鞍部及鞍上肿物较大，表现为稍不均匀强化，中央强化区更为突出(黄色箭头)。肿块完全包围左侧颈动脉海绵窦，侵犯左侧海绵窦(橙色箭头)。(B)术后对比前和对比后图像显示间隔期经蝶窦垂体手术切除和消肿鞍部和蝶窦下侧脂肪填充物的鞍上大肿块(黄色箭头)。可见残留的外周强化，最明显的是左侧海绵窦，与残留的肿瘤一致(橙色箭头)。放射学改变也显示沿视神经下表面的肿块效应减少。(C)术后1个月(放化疗前):间隔期侵袭性复发性疾病，以左侧海绵窦为中心，延伸至眶尖(橙色圆圈)和卵圆孔(黄色箭头)。(D)放化疗后2个月随访显示垂体和左侧海绵样病变明显减轻;无剩余质量效应。(E)放化疗后1年(最近)随访:左侧海绵窦稳定的非特异性微小强化，可能是治疗后改变或残留疾病;否则，无肿瘤复发。
×100倍镜下肿瘤的H&E染色(A和B) (A)显示组织学相当单一。×400倍镜下(B)可见有丝分裂(圆)、核密集细胞(箭头)和离散的嗜酸性细胞质小球(插图)(×1,000油)。(C) (×400) INI1染色显示中央血管上有INI1阳性的内皮细胞，很少有肿瘤细胞染色阳性。
2020年8月5日拍摄的MRI显示，肿瘤再生为4.5 × 4.3 × 3.0 cm的不可切除鞍部肿块，鞍上延伸和硬脑膜延伸至左侧中颅窝和左侧小脑幕。检查显示完全左动眼肌、滑车和外展神经瘫痪。三叉神经功能完好，伴有轻度左面神经麻痹。
治疗计划
多中心护理团队选择了正在研究的COG ACNS 0332方案治疗新诊断的高危小儿髓母细胞瘤/PNET。该治疗指南包括36gy的颅脊髓照射(CSI)，对鞍部肿瘤进行18gy的增强，每周使用长春新碱，然后每月进行4个周期的化疗，包括长春新碱、环磷酰胺和顺铂(St. Jude修饰)。4避免长春新碱同时放疗，以保存在放疗(RT)完成后计划的造血干细胞收集的干细胞计数。CSI于2020年9月启动。在放疗和化疗的间隙，患者接受了干细胞收集。放射后MRI显示肿瘤的鞍上、海绵窦、颞下和眶部体积减小。此外，与2020年8月5日的MRI相比，视交叉不再被消除，颈内动脉显示出更小的压缩效应。2020年10月30日，她的左动眼肌、滑车和外展神经麻痹有所改善。她的左侧面部无力和听力也有所改善。目前，患者在确诊后17个月，MRI和体检显示临床病理稳定，并在维持EZH2抑制剂他zemetostat。IRB 2019-1403已获得辛辛那提大学机构审查委员会的批准。患者提供了书面同意书。
讨论
成人ATRT极其罕见;因此，管理最好从儿科病例中推断。本病例报告采用多模式治疗方法，包括切除、放疗和辅助化疗。研究表明，切除的程度对ATRT患者的预后至关重要。一项研究显示，在新诊断的ATRT患儿中，完全全切除的总生存率(66.6%)明显高于近全切除(29%)或次全切除(12.5%)。5
小儿ATRT采用积极的静脉注射或鞘内化疗，而不是RT，因为可能对神经认知产生负面影响。然而，最近的研究表明，即使在儿科人群中，早期RT也可能延长无进展生存期。6在成人中，颅脊髓照射是化疗的一种有价值的辅助手段，建议用于成人ATRT。1在一项探讨延迟放疗对全切除后预后影响的研究中，那些术后延迟放疗≥1个月的患者更有可能经历局部失败，并且与治疗延迟时间成比例地增加进展。7
以上所述的化疗方案来源于COG ACNS 0332和0333，它们是针对神经外胚层肿瘤而设计的。两种治疗方案均基于组间横纹肌肉瘤III和儿童癌症组9921 (CCG 9921)研究。8经DFCI的Susan Chi医生咨询后，选择了经St. Jude修饰并去除化疗并RT的COG ACNS 0332。该治疗方案的基本原理是，ATRT在影像学、组织学和侵袭性方面通常与成神经管细胞瘤相似，这可能表明传统的成神经管细胞瘤治疗指南适用于ATRT。9此外，病例研究和回顾性数据表明，HDC、PBSC抢救、早期RT和辅助化疗对ATRT有成功的疗效。10COG ACNS 0332试验目前仍在进行中，但由于成人髓母细胞瘤或ATRT的发病率较低，因此仅限于儿科人群。
放射治疗后，自体干细胞抢救用于抵消化疗诱导的骨髓抑制。8最后，维持他胺酮800毫克，每天两次，因为ATRT通常有反复的变化INI1 / SMARCB1该基因导致组蛋白H3赖氨酸27 (H3K27)的甲基化因子EZH2的组成性激活。11H3K27是一种转录抑制因子，在细胞周期进程中被暂时性表达。因此，他zemetostat抑制EZH2可能逆转前atrt表观遗传变化。
考虑到该患者广泛的治疗方案，治疗小组仔细监测了治疗后的副作用。特别是，患者在接受他胺酮治疗后出现明显的恶心。即使在开了止吐药后，症状仍持续存在，导致每个药房建议的剂量减少。病人目前对减少剂量的耐受性良好。此外，在CSI之后，患者注意到一些神经认知能力下降，特别是精神迟缓、注意力缺陷和回忆问题。通过辛辛那提大学脑肿瘤存活临床定期进行彻底的神经认知测试，其中标记出与基线测试的显著偏差。
结论
本病例报告中使用的改进的COG ACNS 0332治疗方案-早期切除，颅脊髓照射，随后辅助化疗和维持他唑酮-为成人ATRT的治疗提供了一个基于证据的框架。鉴于成人ATRT病例的稀缺，对最佳治疗策略的进一步定量研究仍然很困难。然而，ATRT仍然是NCI-CONNECT(评估罕见中枢神经系统肿瘤的综合肿瘤网络)的一部分，该网络提供了一个论坛，将患者和医生连接到一个网络，以实现这些罕见中枢神经系统肿瘤的最佳护理管理。
研究资金
这项工作是由哈罗德C.肖特捐赠的支持，授予S.S.
信息披露
作者报告没有披露与手稿相关的信息。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
作者感谢患者同意参与病例报告。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
- 收到了2021年9月26日。
- 最终接受2022年1月27日。
- ©2022美国神经病学学会半岛投注体育官网
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