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2022年10月04 ;99 (14) 居民和其他部分

临床推理:一名60岁的老人与共济失调、舞蹈病、轻度认知障碍

Atsuhiko Sugiyama,动向Nishigori,Tsujimoto圆子,Yaei Togawa,Satoshi Kuwabara
第一次出版2022年8月2日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000201065
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我们描述的情况下,一名60岁的老人与一16年历史的步态失调和健忘的15年历史。不知不觉中发作和缓慢的进展表明,退化性疾病。神经系统检查发现小脑性共济失调、舞蹈病和轻度认知障碍。大脑MRI显示突出的小脑萎缩和弥漫性萎缩在脑干和大脑。神经系统表现的基础上,额外的病人进行了采访和皮肤检查。光敏性和暴露地区的斑点,病人并不认识疾病症状,被观察到。根据急性和慢性光敏性和DNA修复测试结果,最后的诊断。患者小脑性共济失调、舞蹈病和认知功能障碍的病因不明,临床医生应该探索病人的光敏性的历史和仔细检查皮肤。

第一节

一位60岁的日本男子与糖尿病的病史了逐渐进步的步态失调的44岁的开始和发展遗忘在45岁开始。病人没有喝酒过量,报道没有相似的症状或神经退行性疾病的家族史,和他的父母没有血缘。没有投诉的听力损失或眼部症状。他的体重是49公斤,身高是156厘米。他没有头小畸型。病人得到了28分30细微精神状态检查。他得了86分100艾登布鲁克的认知考试III(在日本,1≤88反映轻度认知障碍),以下部分的得分:关注和取向,18/18;记忆中,23/26;流利,7/14;语言,24/26;和视觉空间技能,14/16。颅神经检查是重要的分解光滑的追求没有眼球震颤和轻度小脑构音障碍。非自愿舞蹈病样的舌头和上、下肢的运动指出(视频1)。他有正常的力量在两个胳膊和腿。深反射在下肢缺席。他举行了双边轻微测距不准和dysdiadochokinesia。他的步态正常,但串联行走是受损的。感觉考试是正常的。没有伯格的迹象。共济失调的评估和等级规模,表示得分8.5。

视频1

段1:无意识的舞蹈在上肢。段2:观察Hypermetria右上肢。第三段:观察不协调在他的右下肢knee-to-heel测试。下载补充视频1通过http://dx.doi.org/10.1212/201065_Video_1

考虑的问题:

  1. 的鉴别诊断是什么病人的表现吗?

  2. 你最初的调查方法是什么?

到第二节

第二节

在当前的情况下,病人提出广义舞蹈病,小脑性共济失调,轻度认知障碍。没有在下肢深部腱反射可能与糖尿病神经病变。不知不觉中发作和缓慢的进展表明,退化性疾病。虽然成人慢性进行性舞蹈病的最常见原因是亨廷顿疾病,小脑性共济失调患者是不寻常的成人亨廷顿病和表明另一种诊断,如脊髓小脑的共济失调(SCA) (SCA1、2、3、7、8、12、17日和48),dentatorubral-pallidoluysian萎缩(DRPLA) neuroacanthocytosis, Friedreich共济失调,威尔逊的疾病,或线粒体疾病(表)。2,3营养不良(维生素B1、B12)和传染性病因,如梅毒和HIV病毒,可能会出现类似的症状。虽然副肿瘤综合征可能也存在类似的症状/体征的星座,阴险的发病和进展缓慢16年了这些疾病的可能性。血常规检查,包括一个完整的血细胞计数,和测试评估肝功能,肾功能,电解质,甲状腺功能、艾滋病毒状况,有无梅毒稀松平常的。病人的水平的维生素B1、维生素B12、血清血浆铜蓝蛋白和肌酸激酶都是正常的。棘细胞没有检测外周血涂片。糖化血红蛋白是6.8%,血糖是147 mg / dL。神经传导研究显示感觉轴突多神经病。脑部MRI表现出突出的小脑萎缩,与脑干和大脑(弥漫性萎缩图1)。共济失调面板测试诊断在SCA集团,包括SCA1, 2, 3, 6、7、8、12、17日和31日,DRPLA不起眼的。

把这个表:
表

鉴别诊断成人舞蹈病和小脑性共济失调的自然退化

图1
图1 脑部核磁共振成像

在t2加权像(a - c)轴向和(D)矢状t1加权图像。大脑MRI显示严重的小脑萎缩(A, D)和弥漫性萎缩在脑干和大脑(B, C)。

考虑的问题:

  1. 什么额外的历史性获得病人的细节可能是重要?

  2. 进一步身体检查应该执行什么?

去第三节

第三节

营养不良、梅毒、艾滋病毒、威尔逊疾病neuroacanthocytosis, sca(1、2、3、7、8日和17),并根据很多实验室DRPLA被排除在外,大脑核磁共振,遗传分析结果。然而,鑑别诊断是广泛的,包括线粒体疾病,罕见的sca(12和48),Friedreich共济失调,和罕见的遗传疾病,通常在儿童发展,如着色性干皮病(XP)。2,3额外的历史是关于太阳的敏感性。病人承认光敏性与持久性红斑从童年有限的阳光照射后,虽然他并不认识这种疾病的症状作为一个组成部分。皮肤检查发现引起)地区的斑点(脸,V的颈、前臂、手和背表面)(图2)。推荐皮肤基底细胞癌透露的额头,切除。

图2
图2 照片

脸(A、B),腿(C),和武器(D)病人的照片展示斑点photo-exposed地区(箭头)(A, B, D)。注意明确界定的区域通常保护衣服(A、C、D)。

考虑的问题:

  1. 什么额外的测试能确诊?

进入第四节

第四节

DNA修复能力是通过测量评估非常规DNA合成与紫外线照射后C (UVC)使用病人的皮肤成纤维细胞培养。它被发现是下降到正常细胞的18%。基于症状的急性和慢性光敏性和DNA修复的结果测试,诊断为XP。4XP的遗传互补群决心是XP F组(XPF)基于宿主细胞活化分析,紫外敏感性的转染后的细胞恢复只有plasmid-containing XPF cDNA但是没有其他XP互补群的互补。下一代测序显示3错义的变体ERCC4基因。在检测到变异,c。2395 c > T [p。一个rg799Trp] has been reported as a pathogenic variant in previous studies of patients with XPF.5,- - - - - -,8计算预测了关于2剩余变异的影响(VUS开头)蛋白质结构不确定的意义。基因c。2413 t > C [p。年代er805Pro] variant has not been reported in large population cohorts. Several in silico analyses, including polymorphism phenotyping V2 (PolyPhen-2), sorting intolerant from tolerant (SIFT), and Protein Variation Effect Analyzer (PROVEAN), suggest that this variant is benign, damaging, and deleterious, respectively. The gene c.2734G>A [p.Gly912Arg] is present in large population cohorts at a very low frequency. Therefore, its presence through several in silico analyses, including PolyPhen-2, SIFT, and PROVEAN, suggests that this variant is possibly damaging (PolyPhen-2 and SIFT) or neutral (PROVEAN). Based on the clinical and genetic features, we strongly speculate that XPF is caused by compound heterozygous variants of theERCC4基因,c。2395C>T gene, and either of these 2 VUS.

讨论

XP是一种常染色体隐性遗传性疾病的DNA修复主要特点是光敏性和倾向皮肤癌。XP是分为7互补组(g)和1 (XP-V)变体形式。尽管与缺陷相关的变体形式translesion合成、7互补组与的核苷酸切除修复缺陷有关。9进行性神经系统症状,包括认知障碍、小脑性共济失调,神经病变,choreoathetoid无意识的动作,和神经性耳聋,发生在大约四分之一的患者XP在西方国家和日本超过一半的患者XP。4,10,11在这种情况下,小脑性共济失调、舞蹈病和轻度认知障碍观察XP的神经系统表现。下肢的缺席深反射和感觉轴突神经病变是符合糖尿病多神经病的诊断和/或多神经病与XP。

神经症状主要与XP A组(XPA)和D组(XPD),但也被报道在XP B组患者,XPF, G组(XPG)。9,11,12XPA展品最低的DNA修复能力,是最常受影响的互补群和体现最严重神经症状,在儿童发展。9通常,第一个神经认知障碍的症状出现在8岁。10接下来的神经症状通常是小脑症状,这通常发生在4和16岁之间,以及与神经病变出现后,引起步态障碍。9,10吸入性肺炎、喉肌张力障碍和声带麻痹导致死亡年龄之前的40年。4,10比如IVS3-1G > C的变化XPA基因,称为创始人变异,占85%以上的日本病人XPA和严重的神经系统异常。4,9XPA患者在日本,据报道汽车和语言功能下降6岁后,由于神经系统症状和length-dependent多神经病第一个十年的开始。9,13另一方面,XPA轻度,XPF, XPG,在成年神经症状发展,已报告。6,- - - - - -,8,12,14,15在这些情况下的成人神经系统症状,小脑性共济失调,舞蹈病,和认知功能障碍的核心症状,并伴有听力损失的各种组合,神经病变,锥体束的迹象。6,- - - - - -,8,12,14,15因此,XP可以成为成人的鉴别诊断小脑性共济失调和舞蹈病。

XP可以确诊和潜在患者脊髓小脑的变性的病因不明。在当前情况下,皮肤表现温和和不被病人疾病的症状。外显子组测序在疑似患者遗传SCA透露ERCC4变异,导致XPF。5,7在这些患者确认ERCC4变异,皮肤才被认为是一种疾病的症状表现基因诊断,在当前的情况下。及时诊断XP是重要的起始教育关于防晒和恶性皮肤肿瘤的早期检测和切除。4XP的可用药物治疗神经系统表现仅限于对症治疗。因为氧化应激和线粒体功能障碍被假定是病理机制,抗氧化治疗如辅酶Q10补充研究了作为一个可能的药物的方法。16患者小脑性共济失调、舞蹈病和认知功能障碍的病因不明,临床医生应该检查皮肤光敏性和仔细评估的历史,记住XP的鉴别诊断。

研究资金

这项研究受到了艾湄湾(批准号JP20ek0109450h0001灯光和Y.T.批准号JP20ek0109488 c)和棘手的疾病研究资助的卫生和劳动科学,日本(批准号20 fc1043 c)。

信息披露

作者报告没有相关的信息披露。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。

附录的作者

表

脚注

  • 去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。

  • 提交和外部同行评议。处理编辑器是罗伊Strowd三世,医学博士,地中海,女士。

  • 收到了2022年3月15日。
  • 接受的最终形式2022年6月21日。

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