第一节
一例36岁白人男性，无相关病史，因进行性双下肢肌无力来我院就诊。他报告过去2年有爬楼梯和从椅子上站起来的困难。他爬楼梯时喜欢用左腿带头，因为右腿的虚弱更明显。患者否认有上肢无力、感觉异常、肌肉痉挛、挛缩、肌痛、尿色改变、皮疹、吞咽困难、发音障碍、呼吸困难或接触新药物或毒素。他否认有类似的家族史。神经学检查对不对称下肢肌无力有显著性意义。右股四头肌、腘绳肌和小腿后肌肌萎缩(图1)．医学研究委员会对双侧髋屈曲、外展和内收的评分为4/5级。膝关节外伸(4-/5右和4/5左)、膝关节屈曲(4-/5右和4+/5左)和踝关节足底屈曲(4/5右和5/5左)的不对称无力。双侧足背屈正常。他有一种温和的特伦伯格式步态。患者无肩胛骨翼、脊柱侧凸、叩击或握力肌强直。其余神经系统检查正常，包括深层肌腱反射。先前在外部机构进行的评估显示血清肌酸激酶(CK)升高4283单位/升。先前的电诊断测试包括神经传导研究(NCS)和针肌电图(EMG)报告的肌病结果。随后在左侧股四头肌进行肌肉活检，据报道发现罕见的炎症细胞; additional details were not available for review. He had been taking prednisone (40 mg/d) for 8 months and oral methotrexate (15 mg/wk) for 2 months followed by azathioprine (50 mg/d) for 6 months, which did not improve his symptoms. An electrocardiogram (ECG) was normal.
第二节
根据血清CK水平升高及电诊断，肌病被认为是其缓慢进行性肌无力的病因。虚弱的分布将是进一步界定病因的关键。虽然近端下肢无力(“肢体-腰带型”)是肌病最常见的表现，但他的表现相对不对称是独特的。不对称近端肌病可见于散发性包涵体肌炎(sIBM)、小穴病和肢带肌营养不良(LGMD) R2型(肌鞘异常病)和R12型(细胞畸形病)以及面肩胛肱骨营养不良(FSHD)。sIBM被认为是不太可能的，因为没有深指屈肌无力，而且与通常在60岁以后出现的sIBM相比，sIBM发病相对较早。1小穴病是由3窖蛋白以轻度-中度近端虚弱为特征的基因，可不对称地出现。2它还与运动相关的肌肉痉挛和小腿肥大有关，但在本例中没有出现。2肌纤维失调症表现为2种不同的表型，包括LGMD型R2和以远端无力为主的Miyoshi肌病。3.R2型LGMD以近端肌无力为主的缓慢进展为特征，萎缩可在青春期或成年早期以非对称分布出现。4诊断需要基因检测DYSF肌层异常蛋白免疫反应性的基因和免疫组化分析。最后，FSHD也不太可能考虑到肩胛骨翼和面部和躯干无力。
根据上述讨论的鉴别诊断，我们进行了电诊断测试(NCS/EMG)，发现左股外侧肌中有丰富的纤颤电位和阳性的锐波，同时有许多小而稳定的多相运动单元电位，并早期招募。这些结果与伴有肌膜激惹的活动性肌病一致。没有感觉运动多发性神经病的证据。
第三节
复查肌肉活检标本(图2)．H&E染色显示纤维直径有明显变化，有许多萎缩纤维，包括核团和散布的增厚纤维，直径约为150微米。内核明显增多，但未见变性或坏死纤维。轻度至中度纤维化及脂肪浸润。无炎症或坏死性血管炎。刚果红染色可观察到血管中淀粉样蛋白沉积，硫黄素T染色可观察到血管和内膜中淀粉样蛋白沉积。进行了包括血清淀粉样蛋白P成分、载脂蛋白A4和载脂蛋白E在内的肽谱分析，并没有识别出特定的淀粉样蛋白类型。基于这些发现，我们进行了分子基因检测，证明了一个纯合致病变异ANO5 c.191 dup。这一结果证实了anoctaminopathy的诊断。
讨论
ano5相关肌病(即anoaminopathy)是一种缓慢进展的常染色体隐性遗传病，与ano5相关ANO5基因。ANO5编码anoctamin-5蛋白，这是一种钙激活的氯离子通道，与膜修复机制相关，在骨骼和心肌和骨骼中高度表达。5最常见的变异是c.191dupA，这是北欧患者的创始变异。6LGMD类型R12的平均发病年龄为20岁出头至50岁，在英格兰北部普通人群中最低患病率为0.27/10万。7患病率似乎有地区差异。例如，在丹麦的一项队列研究中，ANO5缺乏症的患病率估计为1:10万。8在美国，ANO5缺乏症约占遗传证实的LGMD病例的7.2%。7
它可以表现为不对称的肌肉无力和萎缩，特别是在大腿肌肉，血清CK水平显著升高(平均4500 IU/L)。5有些患者在最初症状出现20-40年后需要拐杖或轮椅等辅助设备。6另一方面，据报道，孤立性无虚弱的高血血症通常与运动不耐受有关，可出现小腿或大腿肥厚。9一项大型队列研究揭示了男性在弱点发展方面的优势。10肌肉无力和消瘦通常见于股四头肌、腘绳肌和小腿肌、肱二头肌或肱桡肌。6，11弱势的分布也具有不对称参与的特征。6，8一项针对英国和德国患者的队列研究显示，90%的受试者四肢不对称。6肌肉MRI研究也显示了大收肌、半膜肌、半腱肌和腓肠肌的不对称可变脂肪置换和炎症改变。11
肌肉活检通常显示纤维大小变异性和中央核的比例增加，也可以显示坏死纤维的炎症变化。6，8这些特征可能模拟炎症性/坏死性肌病。12临床上，血清CK高度升高，抗mi2 α或β等自身抗体假阳性，使其诊断具有挑战性。12在我们的病例中，在做出准确诊断之前，患有细胞畸形病的患者最初可能接受免疫治疗。也有报道称，开始使用皮质类固醇后，轻度临床改善和CK水平降低。12
由于ANO5也在心肌中表达，心脏受累已被广泛报道。因此，建议采用常规心电图和超声心动图进行心脏监测。据报道，心律失常包括过早心室复合体、阵发性心房颤动和一级房室传导阻滞。8此外，肥厚性和扩张性心肌病也有报道。13，14在我们的病例中，他的心电图是正常的，但患者选择不进行超声心动图。
值得注意的是，该患者的肌肉活检显示血管和肌内膜中有淀粉样蛋白沉积。这反映了细胞畸形病的另一个显著特征。其他可显示细胞外淀粉样蛋白倾向的疾病包括轻链淀粉样变、遗传性或野生型转甲状腺蛋白淀粉样变、凝胶蛋白淀粉样变或铁蛋白失调。15淀粉样蛋白沉积的原因尚不清楚，但一项15例无细胞病患者的队列研究报告，骨骼肌间质性淀粉样变患者与无骨骼肌间质性淀粉样变患者之间没有基因型或表型差异。13在他们的队列中，所有8例骨骼间质性淀粉样变患者都没有系统性淀粉样变的证据。因此，畸形细胞病已被确定为一种疾病表现为孤立的淀粉样肌病。15与全身性淀粉样变相比，它往往出现在较年轻的发病年龄(中位，41.5岁vs 65岁)，血清CK值升高。15
我们报告一例ano5相关肌病，表现为不对称肌无力和明显升高的血清CK值，最初类似炎症性肌病。虽然它是一种罕见的肌肉疾病，但不对称肌病应列入鉴别诊断。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有披露与手稿相关的信息。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Whitley Aamodt，医学博士，公共卫生硕士。
- 收到了2022年6月16日。
- 最终接受2022年8月24日。
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