摘要
一名59岁男性首次出现左臂麻木发作。在检查中，偶然发现一个胸腺瘤并切除。他左臂的症状是由心脏疾病引起的。一个月后，患者开始出现疲劳、体重减轻和厌食，随后出现全身性强直阵挛发作。包括毒性和代谢筛查和脑MRI检查的检查结果均不显著。他开始服用抗癫痫药物，病情好转了2年，直到症状复发。脑部重复MRI示多处皮质T2加权流体衰减反转恢复(T2/FLAIR)高强度病灶，无强化或扩散受限。进一步的检查包括脊髓MRI、胸部/腹部/骨盆CT、脑脊液研究以及脑脊液和血清的自身免疫/副肿瘤面板，所有检查均无显著性。血清纹状抗体、乙酰胆碱受体(AChR)结合抗体和AChR调节抗体阳性。他接受了大剂量类固醇和血浆交换，症状得到缓解，此后一直稳定地服用霉酚酸酯。 This presentation highlights the rare association between thymoma and encephalitis. Prompt identification and treatment is critical. This article discusses the diagnostic approach to this rare presentation including essential features of the clinical presentation, appropriate workup, pertinent differential diagnoses, and key points for the treatment of these patients.
术语表
- 乙酰胆碱受体=
- 乙酰胆碱受体;
- 伽马氨基丁酸=
- γ-氨基丁酸;
- MOG=
- 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白;
- T2 /天赋=
- t2加权流体衰减反演采收率;
- 磁带=
- 胸腺瘤相关副肿瘤性脑炎
第一节
一名59岁男性，无明显病史，在出现短暂性左臂麻木和胸痛后首次到当地急诊科就诊。胸部CT检查发现前纵隔肿块，切除后确认为胸腺瘤。术后一个月，他经历了一次全身性强直阵挛发作，并开始服用左乙拉西坦。目前尚无认知症状报告。包括基本代谢检查和脑MRI在内的评估结果均不显著，胸部重复CT显示胸腺瘤未复发。后来由于性格变化，他从左乙拉西坦改为拉莫三嗪。
初次就诊两年后，他又经历了一次全身性强直癫痫发作和体质症状(疲劳、体重减轻和厌食)，随后出现了新的认知障碍(如难以记住名字)和易怒。他被送去外面的医院做快速检查。患者无发热症状，初步神经系统检查正常。脑部MRI显示多发皮质T2/FLAIR高强度病灶，无强化或扩散受限(图,一个）.
(A)脑MRI，选择轴向T2 FLAIR序列。其他序列无增强或扩散限制(数据未显示)。详见第2节。(B)脑MRI，选取轴向T2 FLAIR序列。详见第3节。
第二节
病人的症状和放射学表现的鉴别诊断是广泛的。胸腺瘤的病史提高了副肿瘤疾病或肿瘤进展的可能性。脱髓鞘疾病，如多发性硬化症、视神经脊髓炎谱系障碍和髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白(MOG)相关疾病，在鉴别诊断中应占重要地位，尽管其影像学特征和临床表现并非多发性硬化症的典型。胸腺瘤与免疫缺陷和低γ球蛋白血症(Good综合征)相关，这会增加机会性感染和自身免疫的风险。50岁以上的成年人也应考虑中风或恶性肿瘤。MRI成像显示多灶性T2/FLAIR高强度病变，没有增强或扩散限制，有助于缩小鉴别诊断，特别是使中风和转移的可能性大大降低。发热或其他全身感染症状的缺乏降低了对感染病因的怀疑，尽管根据影像学表现，应考虑进行性多灶性白质脑病等选择性感染。风湿性疾病如系统性红斑狼疮和Sjögren综合征可表现为神经系统受累，但通常会表现为其他全身体征和症状。副肿瘤综合征在有胸腺瘤病史的患者中很常见，因此具有较高的鉴别性。
患者在外院接受进一步检查;脊柱MRI和胸部、腹部和骨盆CT未显示。全身PET扫描发现一个11毫米的甲状腺结节，活检证实为良性腺瘤。他的脑脊液无炎症，无显著的感染性、自身免疫性和副肿瘤研究。血清纹状抗体(1:15 . 360)、乙酰胆碱受体(AChR)结合抗体(1.93 nmol/L)和AChR调节抗体(抑制33%)阳性。患者否认目前和既往有神经肌肉连接处功能障碍症状。他接受了脑活检，未诊断显示反应性胶质细胞增生和罕见的非典型胶质细胞。在他的外部提供者进行活检后，他开始每天服用地塞米松4毫克，并注意到他的症状有所改善。
第三节
检查排除了胸腺瘤复发、新的恶性病变和感染的可能。纹状抗体、achr结合抗体和achr调节抗体可与神经肌肉连接障碍相关，但与中枢神经系统自身免疫无关。它们的存在表明自我耐受性的丧失导致自身抗体的产生，这在胸腺瘤患者中很常见。我们的患者没有任何神经肌肉连接障碍的症状，如重症肌无力，因此抗体没有致病性。虽然自身免疫性脑炎相关抗体在血清和脑脊液检测中均为阴性，但在自身免疫性脑炎不存在的情况下也可作出诊断。1
地塞米松治疗3周后复查脑MRI显示T2/FLAIR高强度病变恶化(图B）.转至我中心进行快速检查，并再次行腰椎穿刺;基本指标、IgG指数、寡克隆带均在正常范围内。自身抗体的检测扩大到包括水通道蛋白-4、MOG、γ -氨基丁酸(GABA) A和血清和脑脊液中的其他抗体(见表格在这种情况下，选择抗体进行测试)，结果均为阴性。根据他的临床表现，他被诊断为胸腺瘤相关副肿瘤脑炎(TAPE)。他随后接受了5天的甲基泼尼松龙静脉注射治疗，随后进行了5次血浆交换。换血浆后临床改善明显。患者开始使用霉酚酸酯进行长期免疫抑制，其认知症状和癫痫完全缓解;在4个月的随访中，他的病情继续稳定。大剂量类固醇和血浆交换后5个月的重复脑MRI显示T2/FLAIR高强度病变几乎完全消退。
讨论
大约50%的胸腺瘤患者会发展为副肿瘤综合征。2,3.重症肌无力是最常见的胸腺瘤相关疾病，占所有胸腺瘤患者的24.5%-40%。4磁带是一种罕见的实体，可以呈现不同的临床表现，抗体发现，和MRI特征。2,5,6最近的病例系列包括43例病例，中位发病年龄为52岁，女性略有优势(60%)。6胸腺瘤在51%的病例中具有局部侵袭性或转移性，在37%的病例中诊断为脑炎。6随着胸腺瘤的及时治疗和免疫治疗的开始，大多数患者都有良好的功能结局。6
胸腺瘤患者可表现出对神经系统抗原的多种自身抗体。与重症肌无力相关的抗体最常被检测到，可能出现在没有神经肌肉连接障碍特征的患者中。7AChR抗体经常在TAPE患者中发现，但不一定起致病作用。与自身免疫性脑炎相关的神经元表面抗体(NMDAR, AMPAR, LGI1, CASPR2, GABA A/B R，见表格)在TAPE中常见，但诊断时不需要它们的存在。6,8,-,10细胞内抗体如CRMP5、GAD-65和ANNA-1也可以检测到。6由于胸腺功能正常丧失和b细胞功能失调，可以同时发现多种自身抗体。11,-,13当检测到多种神经元抗体时，隐蔽性胸腺瘤的可能性增加，强烈建议进行恶性筛查。14
TAPE的临床表现和影像学表现差异很大。最常见的表现是脑MRI上多发T2 FLAIR高信号灶，如本例所示。6,10在这些患者中，GABA A R抗体最常见，大多数GABA A R抗体阳性的患者出现癫痫、认知障碍和/或行为改变。6其他临床表现包括伴有周围神经高兴奋性的脑炎(CASPR2抗体为主)、边缘脑炎和伴有强直和肌阵痛的进行性脑脊髓炎(与甘氨酸受体抗体相关)。5,6,10mri阴性的TAPE病例也有描述。6,10
如果怀疑有TAPE，应立即开始脑部MRI诊断检查、全身肿瘤筛查(CT，随后是PET-CT)、脑脊液研究以及血清和脑脊液抗体检测。有时会进行脑活检，但由于通常显示非特异性淋巴细胞和浆细胞浸润，因此收率较低。10在检查时应考虑包括感染、转移和原发性脑肿瘤在内的鉴别诊断。一旦确诊，快速启动免疫治疗(高剂量类固醇，静脉注射免疫球蛋白，和/或血浆交换)和肿瘤切除决定了这些患者的生存，以及功能和认知结果。肿瘤切除后抗体滴度降低，肿瘤完全切除增加了TAPE解决和无症状生存的机会。2,10因此，及时识别和处理TAPE是至关重要的。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有披露与手稿相关的信息。B.E. Stopschinski获得了衰老思维基金会、治愈阿尔茨海默氏症基金、国王基金会和亚琛工业大学的研究支持。S. Fredrich曾担任Genentech公司的顾问委员会成员。S. Vernino曾担任Alterity, Catalyst, Genentech, LabCorps, Argenx和Sage Therapeutics的顾问。他获得了Dysautonomia International、BioHaven、Grifols和Quest Diagnostics(通过授权合同)的研究支持。L. Phillips没有披露任何信息。K. Blackburn是基因泰克公司的顾问委员会成员。他得到了西格尔罕见神经免疫协会的研究支持。去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
作者感谢埃里克·兰卡斯特博士(宾夕法尼亚大学)对血清和脑脊液样本进行GABA测试。作者报告说没有针对性的资金。
附录的作者
脚注
去半岛投注体育官网Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Roy Strowd III，医学博士，医学博士，医学硕士。
- 收到了2022年3月19日。
- 最终接受2022年8月24日。
- ©2022美国神经病学学会半岛投注体育官网
参考文献
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