摘要
摘要目的:评价颈动脉内膜切除术对无症状和有症状的颈内动脉狭窄患者预防脑卒中的疗效。其他临床情况，如使用动脉内膜切除术联合心脏手术，也进行了审查。
方法:作者选择了9个重要的临床问题。系统检索了从1990年(最后一次声明的年份)到2001年的文章。2002年至2004年的其他文章采用预先指定的标准纳入。两位审稿人还筛选了2002年至2004年的其他相关文章。病例报告、综述文章、技术研究和单一外科病例系列被排除在外。
结果:有几个问题已经完成了高质量的随机临床试验。与单纯药物治疗相比，颈动脉内膜切除术可降低70 - 99%症状性狭窄患者的中风风险(5年绝对风险降低16%)。症状性狭窄50 - 69%的患者获益较小(5年绝对风险降低4.6%)。如果围手术期并发症发生率较低，60 - 99%狭窄的无症状患者获益较小。在接受动脉内膜切除术的患者中，首选剂量为81 - 325毫克/天的阿司匹林，而不是更高剂量(650 - 1300毫克/天)。
结论:证据支持颈动脉内膜切除术治疗严重(70 ~ 99%)症状性狭窄(A级)，动脉内膜切除术对狭窄程度为50% ~ 69%的有症状患者中等有用(B级)，但对狭窄程度<50%的有症状患者不适用(A级)。对于狭窄程度为60% ~ 99%的无症状患者，获益/风险比小于有症状患者，必须根据患者自身情况做出决定。如果围手术期卒中/死亡率保持在较低水平(<3%)，动脉内膜切除术可降低未来卒中发生率(Level A)。颈动脉内膜切除术前后患者首选低剂量阿司匹林(81 ~ 325 mg)，以降低卒中、心肌梗死和死亡率(Level A)。
颅外颈内动脉狭窄占缺血性中风的15 - 20%，这取决于所研究的人群。颈动脉内膜切除术(CE)是预防中风最常用的手术。
美国神经病学学会关于CE的最后一份声明发表于1990年。半岛投注体育官网1从那时起，已经完成了几个多中心试验，本声明反映了1990年以来主要进展的最新情况。
方法。
血管神经病学家由美国神经病学学会的治疗学和技术评估小组委员会任命。半岛投注体育官网利用Ovid Medline检索1990 - 2001年发表的相关文献，关键词:颈动脉内膜剥脱术、颈动脉狭窄、颈动脉疾病、临床试验。有关查册程序的详情，请参阅附录E-1(请参阅半岛投注体育官网网址:www.半岛投注体育官网neurology.org)．使用了标准的搜索程序，并酌情使用了小标题。2004年8月，两名委员会成员还审查了Cochrane图书馆关于有症状和无症状狭窄的CE声明，以确认2002年至2004年的相关引文被确定。
最初的搜索是在2001年7月完成的，确定了1462个引用。通过回顾这些引文摘要，排除了以下类型的文章:病例报告、致编辑的信件、没有原始数据的综述文章、针对CE技术问题的研究、来自单一外科医生的病例系列和非英语文章，进一步完善了该列表。不排除来自单一机构的病例系列。这将条款减少到186条，每条都由两名委员会成员独立审查。委员会还规定，如果主要症状性CE研究的汇总分析或无症状颈动脉手术试验的结果在委员会的手稿完成之前发表，则随后将对其进行审查。对于一些临床问题，在选择研究进行完全抽象之前使用了额外的筛选标准(见下文)。治疗和伤害所需的数量在研究中进行了评估，如表1．建议是根据对摘要文章的证据级别的应用而产生的(附录1及2)．
证据分析。
确定了9个临床问题，具体如下。
1.CE对有症状的患者有益吗?
两项I类研究已经完成:北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)和欧洲颈动脉手术试验(ECST)(这些试验和其他报告结果的文章可在补充附录E-1中找到)。2 - 4第三项精心设计的研究，退伍军人事务合作研究项目309试验，在NASCET初步结果公布后过早地停止了。5在症状研究中，如果患者在过去6个月内(最初在NASCET中为4个月)有颈动脉分布TIA或非致残性卒中，则将其归类为症状，并将这些患者分配到最佳药物治疗(BMT)或BMT + CE。阿司匹林是推荐的抗血栓药物。在NASCET研究中，两组患者都被要求有5年的预期寿命，以确保充分的随访。
表2提供了两个已完成的症状研究(NASCET和ECST)的主要特征的摘要。虽然两项研究的总体设计具有可比性，但两项试验之间的一个主要区别在于血管造影测量方法。NASCET以最大狭窄部位为分子计算狭窄程度，除以远端ICA直径，此时血管壁平行并超出任何狭窄后扩张区域。ECST用最大狭窄处的直径除以正常颈动脉球的估计直径来计算狭窄程度。这意味着对于给定的狭窄水平，与ECST方法相比，使用NASCET方法的狭窄百分比将更低。例如，NASCET 70%狭窄对应ECST 82%狭窄。
NASCET的主要结果是对70 ~ 99%症状性狭窄患者的CE显著获益。接受药物治疗的患者2年同侧中风风险为26%，BMT + CE组为9% (p< 0.001)。绝对风险降低(ARR)为17.0%，2年所需治疗(NNT)为6例。在症状性狭窄为50% ~ 69%的患者中，BMT + CE治疗的患者同侧卒中的5年发生率为15.7%，而仅接受BMT治疗的患者的5年发生率为22.2% (ARR 6.5%， NNT 15.4，p= 0.045)。在症状性狭窄<50%的患者中无显著差异，CE组同侧中风的5年发生率为14.9%，而药物治疗组为18.7% (p= 0.16)。如果使用狭窄测量的ECST方法进行比较，ECST的结果略有不同，但当使用NASCET方法重新分析ECST血管造影时，两个试验产生了显著一致的结果。6、7
在NASCET 50%至69%的组中，事后分析发现益处是不同的。在50 - 69%的人群中，男性从CE中获得的益处比女性更大。对于预防任何严重程度的同侧中风或预防致残性中风，男性的NNT分别为12和16，女性为67和125。此外，在视网膜中风或视网膜TIA患者中没有明显的益处。
Rothwell等人对症状性试验进行了联合分析，包括6092例患者和35000例患者年的随访。8综合分析包括个体患者数据，重新评估血管造影，并标准化结果。由于三个试验在卒中结局事件和致残性卒中定义方面存在差异，联合分析采用了以下NASCET定义:1)卒中被定义为症状持续超过24小时的任何脑或视网膜事件;2)致残性中风定义为在规定的随访间隔内导致Rankin评分为3分或更高或同等评分的中风。所有这些研究的结局均为同侧中风或围手术期(30天)中风或死亡。此外，在联合分析中所代表的三个研究中，狭窄程度均由造影术证实。主要结论如下。
CE的好处如下:
狭窄50 ~ 69%，ARR 4.6%(5年以上)，NNT = 22。
狭窄≥70%(不接近闭塞)，ARR为16%(超过5年)，NNT = 6.3。
近闭塞，2年ARR为5.6% (p= 0.19)，但只有-1.7% (p= 0.9)超过5年。近闭塞的定义是:血管造影显示狭窄处远端颈内动脉(ICA)塌陷，颈外动脉较颈内动脉充盈更快，经侧支优先充盈颅内循环。
CE对血管造影狭窄率为30 ~ 49%的有症状患者无益处，手术对血管造影狭窄率<30%的有症状患者有害(卒中风险绝对增加2.2%)。在联合分析中，所有手术患者在试验手术后30天内围手术期中风或死亡的总发生率为7.1%，造成伤害所需的数字(NNH)为14。如上所述，对于重度狭窄患者以及狭窄程度为50%至69%的患者，未来卒中风险降低的显著好处证明了手术风险的合理性。
2.CE对无症状患者有益吗?
目前有三个I类研究:无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)、退伍军人事务研究和无症状颈动脉手术试验(ACST)。9 - 11另外两项研究已经完成或计划中，但要么过早停止(梅奥诊所试验)，要么设计不当(无症状颈动脉狭窄:手术Vs阿司匹林[CASANOVA]研究)。
梅奥无症状颈动脉内膜切除术(MACE)研究仅71例患者因手术组心肌梗死发生率高(22%)而过早停止。12这可能是由于试验组不使用阿司匹林所致。
CASANOVA研究有次优的研究设计和实施。13共有410名狭窄率为50%至90%的患者被纳入研究。有很高的交叉率。总共有17%的外科患者从未接受过CE, 20%的内科患者接受了单侧或双侧CE。此外，有许多医疗患者可以接受CE的标准，包括狭窄进展到>90%。这剥夺了研究中最感兴趣的高风险患者，并混淆了对数据的整体解释。
退伍军人事务部的研究招募了444名经血管造影证实有50%至99%无症状狭窄的男性。10CE预防同侧卒中的倾向不显著(4年9.4% vs 4.7%)。然而，这是一个次要终点。主要终点包括TIA，大多数临床医生认为这是一个不合适的终点，因为根据定义，TIA不会给患者留下任何持久的临床缺陷。围手术期30天的中风和死亡率为4.7%，相当于NNH为21。
ACAS纳入了1662例狭窄程度为60%至99%的患者，外科组为血管造影确定的狭窄程度，医学组主要为超声确定的狭窄程度。9患者被随机分为BMT组或BMT + CE组。在中位随访2.7年后，数据安全和监测委员会停止了这项研究，因为预计5年的ARR为5.9%，有利于CE (NNT = 17)。内科治疗组同侧卒中的5年预测发生率为11.0%，外科治疗组为5.1%(相对风险降低53%，p= 0.004)。对于严重同侧中风(定义为格拉斯哥2级或更高)或任何围手术期严重同侧中风，药物治疗患者的5年预测发病率为6.0%，手术患者的5年预测发病率为3.4% (p= 0.12)。围手术期卒中发生率为2.3%，NNH为43。在最近的观察性研究或阿司匹林和颈动脉内膜切除术(ACE)试验(n = 1512例，中风和死亡= 4.6%)中，都没有达到围手术期2.3%的极低卒中/死亡率。14
ACST是一项随机研究，在30个国家的126个中心进行了5年随访，对立即CE和无限期延期CE进行了比较。颈动脉超声检测狭窄程度，并用直径缩小百分比表示。合格条件包括超声检查颈动脉直径减少至少60%，并且在过去6个月内没有症状。该研究从1993年开始，一直持续到2003年，并计划进行10年随访。共有3120名患者被随机分配，每组1560名。结合围手术期事件(卒中和30天内死亡)和非围手术期卒中，所有卒中的5年净风险为6.4%(即时CE) vs 11.8%(延迟CE)[净增加5.4% (95% CI, 3.0至7.8)]p< 0.0001]和3.5% vs 6.1%致命或致残性中风(Rankin > 2)[净收益2.5%(0.8至4.3)，p= 0.004)。增加主要涉及非围手术期颈动脉缺血性中风[2.7% vs . 9.5%;收益6.8%(4.8至8.8)，p< 0.0001)]。对侧和同侧颈动脉中风均有获益。亚组分析显示，65岁以下和65 - 74岁之间的人受益显著，但75岁以上的人则不确定。这项研究包括2044名男性和1076名女性。男性和女性都受益，但在女性中，总共只有40例(手术组和药物组分别为12例和28例)非围手术期中风，因此结果并不确定(p= 0.02)。对于直径缩小<80%(平均狭窄69%)的患者，CE的5年获益似乎与缩小80 - 99%(平均狭窄87%)的患者一样大。从未出现症状的患者(7.1%的5年绝对增益)与症状超过6个月的患者(4.6%的5年绝对增益)的结果无显著差异。
ACAS和ACST的主要终点有显著差异。ACAS和先前的症状性试验以同侧中风为主要终点，而ACST包括所有中风，包括对侧事件和椎基底动脉中风。如果ACST分析仅限于同侧卒中，绝对获益将会降低。
3.急性CE对进展时间<24小时的卒中患者有益吗?
四项IV类研究符合标准。在其中三项研究中，81 - 93%接受急诊CE的患者神经系统得到改善。然而，在一个机构中，紧急CE的术后中风和死亡率为20%。总的来说，这些研究规模相当小，缺乏对所报道的神经系统结果的客观评估，其中一项研究被包括紧急溶栓在内的共存治疗方法所笼罩。
4.影响风险/收益比的最重要的临床变量是什么?
所有确定的试验都没有将影响风险/收益的临床变量作为预定终点。在事后分析中突出的两个变量是表现症状的性别和性质。在NASCET 50 - 69%组和ACAS组中，CE对女性均无益处。NASCET的一项亚组分析也表明，视网膜缺血(黄斑或视网膜梗死)患者与半球事件患者相比，随后发生卒中的风险较低。15在对三个症状研究的汇总分析中，作者确定男性(p= 0.003)，年龄(p= 0.03)，以及在最后一次症状事件发生后2周内进入研究(p= 0.009)作为CE效益的修正因子，16男性、75岁以上的患者以及最后一次有症状事件后2周内随机分组的患者受益最大。
5.影响风险/获益比的最重要的放射学因素是什么?
总的来说，一些研究解决了诸如对侧颈动脉的状况、ICA的血管造影表现和其他因素等问题。关于对侧闭塞的最高水平数据来自NASCET和ACAS研究。这些分析发现，对于有症状的患者，如果有对侧闭塞，手术并发症发生率高于对侧ICA未使用，但与70 - 99%狭窄患者的医疗管理相比，仍有更好的结果。17相反，对于无症状狭窄的患者，如果存在对侧闭塞，唯一的随机证据表明患者在医疗管理下表现略好(5年CE的绝对风险增加2.0%)。18
对于血管造影近闭塞患者，症状研究的汇总分析表明，CE与2年获益趋势相关，但5年无明显获益(1.7%倾向于5年药物治疗)。8应该认识到，NASCET中严重狭窄的BMT患者，包括那些近闭塞的患者，在2年的结果可用后接受CE治疗。其他因素如颈动脉虹吸狭窄或后循环狭窄的影响只有IV级或以下证据可用。
6.CE患者术前服用阿司匹林的理想剂量是多少?
ACE试验招募了2849名受试者参与双盲随机临床试验，比较81 mg, 325 mg, 650 mg和1300 mg阿司匹林，从颈动脉内膜切除术前开始，持续3个月(I类)。14主要终点为卒中、心肌梗死和死亡的联合发生率。在30天内，低剂量组(81 mg和325 mg)的这一终点低于高剂量组(650 mg和1300 mg) (5.4 vs 7.0%)。p= 0.07)， 3个月时(6.2 vs 8.4%，p= 0.03)。另一项试验招募了232名受试者，在CE前开始服用75 mg阿司匹林或安慰剂，持续6个月(I类)。19虽然可能动力不足，但该试验表明，与安慰剂组相比，随机服用阿司匹林的受试者在1个月后中风未恢复的情况更少(零中风vs 7中风，p= 0.003)和6个月(2次中风vs 11次中风，p= 0.01)。
7.证据/实践差距是什么?在实践中能否取得试验成果?
只有至少100名患者的研究被纳入最终分析。
一些先前的出版物提出了在临床试验中获得的CE结果可能无法在常规临床实践中重现的担忧。这被称为证据/实践差距。为了解决这个问题，在这一类别中共确定了33篇文章，其中17篇由于上述原因被排除在外。在这些文章中发现了一些方法上的缺陷，包括以下:时间范围的不一致(住院患者vs 30天结果)，报告方法的不一致(从自己的记录中自我报告vs“血管数据库”vs病历审计)，难以得出关于患者症状状态和狭窄程度的结论。“适宜性”研究和关于数量/结果关系的研究也没有得到很好的代表。由于该领域的方法学缺陷，我们建议在未来进行进一步高质量的研究来评估这些问题(参见未来研究)。
8.冠状动脉搭桥术(CABG)并发或术前CE的资料有哪些?
最初的检索确定了48项研究进行回顾，其中9项符合纳入标准(50名或更多受试者)。目前还没有针对这一问题的随机临床试验，现有的最佳证据来自回顾性病例对照(III类)和病例系列(IV类)报告(表3)．一些研究比较了不同手术策略组之间的结果，但由于没有应用前瞻性标准，可能存在选择偏差，从而无法得出明确的结论。
有9项研究，50名或更多受试者同时进行CE-CABG，共计1,923名受试者。这些研究包括有稳定和不稳定冠状动脉疾病以及有症状和无症状颈动脉疾病的受试者。颈动脉病变通常狭窄大于70%或有溃疡斑块。总体平均围手术期并发症发生率为卒中3.0%(范围0 ~ 9%)，心肌梗死2.2%(范围0 ~ 6%)，死亡4.7%(范围2.6 ~ 8.9%)。三项研究报告了长期生存率，492名受试者的5至6年生存率在73%至91%之间。在唯一一项超过50名受试者的研究中，CE先于CABG，研究了257例稳定冠状动脉疾病患者，围手术期卒中率为1.9%，心肌梗死为4.7%，死亡为1.6%。因此，基于回顾性数据的报道，尽管联合CE-CABG的死亡率高于单独CE的死亡率，但CE在冠脉搭桥之前或同时的围手术期并发症发生率似乎相似。
9.中风后要等多久才能做CE?
应该认识到，NASCET和ECST排除了同侧颈动脉区域没有有用功能的患者，在神经影像学研究中嗜睡或有明显水肿的患者被延迟随机化。有六项回顾性队列研究比较了中风后患者CE发生的时间(表4)．在这六项研究中，四项研究是来自单一机构的回顾性回顾，一项研究包括两家机构，另一项研究是NASCET试验的亚组分析。总样本量从45人到201人不等。纳入比较分析的受试者总数为641人，早期组为307人，晚期组为334人。其中四项研究将早期手术定义为中风后6周以内，两项研究将早期手术定义为中风后4周以内。没有一项研究发现在手术发病率和长期随访方面有任何差异。这些研究的设计有很大的局限性。只有NASCET亚组分析随机分配了患者。其中三项研究(参考文献117、112和80)表3)组间基线特征存在差异，并在结果评估方面进行了调整。最后，所有研究的样本量都很小。
在对三个症状性CE研究的汇总分析中，颈动脉内膜剥脱试验专家合作组织发现，在最后一次症状性事件发生后2周内随机参与试验的患者从CE中获益更大。16这一发现在严重狭窄组(70 - 99%)和狭窄组(50 - 69%)都成立。然而，需要重申的是，这些试验只纳入了TIA或非致残性卒中患者。
围手术期发病率和死亡率。
上述关于有症状和无症状狭窄患者的I类研究可作为理想手术结果的基准。在NASCET狭窄70 ~ 99%的严重组，围术期卒中和死亡率为5.8%。在ACAS，中风和死亡人数为2.3%。在症状研究的汇总分析中，中风和死亡率为7.1%，在ACST中为3.1%。基于这些结果和其他专业团体的陈述，20.以下是有症状和无症状患者CE围手术期最大可接受的发病率和死亡率的建议。由于手术并发症发生率在风险/收益方程中的重要性，建议医院或政府监管机构应向转诊医生提供经风险调整的CE发病率和死亡率数据。
建议。
1.CE被认为对最近出现症状(过去6个月内)且ICA血管造影狭窄程度为70 - 99%的患者有效(A级)。对于有症状且狭窄程度小于50%的患者不应考虑CE (A级)。对于症状性狭窄程度为50 - 69%的患者可考虑CE (B级)，但临床医生应考虑其他临床和血管造影变量(C级，见下文)。建议患者预期寿命至少为5年，有症状患者围手术期卒中/死亡率应<6% (a级)。对于有症状且狭窄<50%的患者，医疗管理优于CE (a级)。
2.对于年龄在40 - 75岁之间、无症状狭窄程度在60 - 99%之间的患者，如果患者预期5年寿命，且手术中风或死亡频率可以可靠地记录为<3% (A级)，则考虑CE是合理的。5年预期寿命很重要，因为围手术期中风对患者构成了早期风险，而CE的益处只有在数年后才能显现。
3.对于进展性神经功能缺损患者急诊CE的价值(U级)，目前尚无推荐。
4.临床医生在CE决策时应考虑患者变量。在之前的试验中，患有50%至69%症状性狭窄的女性没有显示出明显的获益。此外，脑半球TIA/卒中患者从CE中获益大于视网膜缺血事件患者(C级)。临床医生在决定是否进行CE时还应考虑几种放射学因素。例如，对侧闭塞在无症状患者中消除了CE的微小益处，而在有症状的患者中，对于有症状的血管造影近闭塞患者，CE与2年获益趋势相关，但与明确的长期获益不相关(Level C)。在最后一次TIA或轻度卒中后2周内手术的患者，CE获益更大(Level C)。
5.有症状和无症状的CE患者术前和术后至少3个月应给予阿司匹林(81或325 mg/day)，以降低卒中、心肌梗死和死亡的联合终点(A级)。虽然没有数据，但建议在无禁忌症的情况下无限期地继续服用阿司匹林(81或325 mg/day)。在围手术期，650或1300毫克/天的阿司匹林效果较差。这些数据不足以推荐在围手术期使用其他抗血小板药物。
6.目前，现有的数据还不足以表明，在伴有颈动脉和冠状动脉闭塞疾病的患者中，冠状动脉搭桥术前或同时行冠状动脉搭桥术更好(U级)。
7.对于严重狭窄且近期发生TIA或非致残性卒中的患者，应立即行CE，最好在患者最后一次有症状事件发生后2周内(C级)。在近期发生中重度卒中后4 - 6周内(U级)没有足够的证据支持或反驳CE的表现。
对未来研究的建议。
尽管自1990年美国神经病学学会发表最后一份声明以来，CE决策的数据质量有所提高，但我们的综述强调了与CE相关的持续缺陷领域。半岛投注体育官网未来的研究应关注这些领域，包括进展性脑卒中患者紧急CE的设置，社区环境中CE的适当性，共存颈动脉和冠状动脉疾病的管理，以及近期脑卒中患者CE的时机。此外，还需要在围手术期使用新型抗血小板药物的数据。
与行政长官有关的其他几个重要领域有待进一步研究。目前研究的一个领域是在有症状和无症状颈动脉狭窄患者中，CE与微创血管内支架治疗的比较。21在动脉内膜切除术高危患者(SAPPHIRE)中进行支架植入术和保护血管成形术的研究报告了颈动脉支架植入术治疗的手术高危患者的预后改善。22在低至中等风险的患者中，颈动脉血管重建术动脉内膜切除术与支架置入术试验(CREST)对症状性血管造影狭窄50 - 99%的患者进行了CE与颈动脉支架置入术的比较。23最近批准了一项修正案，将严重无症状狭窄患者纳入CREST。其他几项试验也在进行中。
此外，在最近的多中心试验中，脑血流动力学在颈动脉狭窄患者风险分层中的作用没有得到强调。在有症状和无症状颈动脉狭窄患者的未来研究中，检查血管反应性和脑灌注指数将是非常有趣的。24
自最初的CE试验以来，动脉粥样硬化的医学治疗已经有了很大的发展。在NASCET和ECST等研究中，他汀类药物没有广泛使用，只有少数患者积极使用降脂药物治疗。一个专家小组建议LDL为>100 mg/dL且有症状性颈动脉狭窄或>狭窄为50%的患者使用他汀类药物。25日,26日其他药物也已被批准用于预防中风，如新型抗血小板药物和血管紧张素受体阻滞剂。颈动脉狭窄患者接受他汀类药物、新型抗血小板药物和靶向降压药等积极治疗方案后，卒中发生率的数据很少。这种类型的强化药物治疗可能会消除无症状狭窄或50%至69%症状狭窄患者CE的微小益处。27需要研究解决这个问题。
免责声明。
本声明是美国神经病学学会提供的一项教育服务。半岛投注体育官网它基于对当前科学和临床信息的评估。它不打算包括针对特定神经问题的所有可能的适当护理方法，也不包括选择使用特定程序的所有合法标准。它也不打算排除任何合理的替代方法。AAN认识到，具体的病人护理决定是病人和照顾病人的医生的特权，基于所有涉及的情况。
鸣谢
委员会感谢dr。Chung Hsu和David Lefkowitz是TTA小组委员会的联络员，Alison Nakashima, Paul Hetland, Nancy King和Wendy Edlund来自美国神经病学学会，他们协助协调综述，Vicki Glasgow协助文献检索。半岛投注体育官网
附录1
证据分类
类我:在具有代表性的人群中进行前瞻性、随机、对照临床试验，并对结果进行掩盖评估。以下是必需的:
A)明确定义的主要结果
B)明确定义排除/纳入标准
C)充分说明了退出和交叉，数字足够低，偏差的可能性最小
D)有相关的基线特征，且治疗组之间基本相等，或对差异进行了适当的统计调整
二类:在具有代表性的人群中进行前瞻性匹配的群体队列研究，结果评估符合a-d以上或在缺乏a-d标准的代表性人群中进行随机对照试验。
第三类:在具有代表性的人群中进行的所有其他对照试验(包括明确的自然史对照或作为自身对照的患者)，其结果是独立评估的，或由客观结果测量独立得出的。
第四类:来自非受控研究、病例系列、病例报告或专家意见的证据。
附录2
建议分类
A =确定为对特定人群的给定条件有效、无效或有害。(A级评级要求至少有两项一致的I类研究。)
B =对特定人群的特定情况可能有效、无效或有害。(B级评级要求至少一项I类研究或至少两项一致的II类研究。)
C =对特定人群的特定情况可能有效、无效或有害。(C级评级要求至少一项II类研究或两项一致的III类研究。)
U =数据不充分或与现有知识相冲突，治疗方法未经证实。
附录3
治疗学和技术评估小组委员会成员:
Douglas S. Goodin，医学博士(主席);苏元棠，医学博士(副主席);Carmel Armon，医学博士，MHS;Richard M. Dubinsky，医学博士，公共卫生硕士;Mark Hallett，医学博士;David Hammond，医学博士;Cynthia Harden，医学博士;徐忠，医学博士(当然委员);Andres M. Kanner，医学博士(当然成员);David S. Lefkowitz，医学博士; Janis Miyasaki, MD; Michael A. Sloan, MD, MS; James C. Stevens, MD.
脚注
与本文相关的其他材料可以在半岛投注体育官网网站。去www.半岛投注体育官网neurology.org并向下滚动9月27日的目录，找到本文的标题链接。
本指南于2004年11月19日由治疗学和技术评估小组委员会批准;于2005年4月13日发出;董事会于2005年6月26日批准。
披露:作者报告没有利益冲突。
2005年2月18日收到。2005年6月15日接受最终稿。
参考文献
信件:快速在线通信
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