文摘
22岁的右撇子的人最近诊断为痛风和肾功能不全出现3个月的进步步态不稳和认知的变化。他最初提交给外部机构进行了全面检查,但未找到他的症状的病因。在随后的演讲对我们的机构,他的检查发现多畴的认知功能障碍,痉挛状态,反射亢进,阵挛。全面检查再次追求显著的核磁共振成像的大脑,揭示大脑皮层萎缩先进的以他的年龄,平淡的CSF和弱阳性血清乙酰胆碱受体神经节神经元抗体不清楚的意义。痛风和不足的历史解释肾功能不全导致先天性代谢缺陷的检查,包括尿氨基酸分析,显示同型半胱氨酸的峰值。这一发现促使进一步评估,揭示显著升高血清同型半胱氨酸和蛋氨酸methylmalonic酸和低。他最终开发浅静脉血栓形成,节段性肺栓塞,临床和电记录的发作。他开始接受适当的治疗,他的症状明显改善。此案提醒人们,包括晚发性先天性代谢缺陷的微分年轻成人患者出现神经系统、精神,肾,血栓栓塞症状。
第一节
22岁的右撇子的人最近诊断痛风和肾功能恶化了3个月的步态不稳和认知的变化。大约5个月前的演讲中,他被诊断出患有痛风,尿酸晶体证实了滑液。他建议开始素食。他还获得了肾功能恶化。直到3个月前的演讲中,他是一个高功能在他的大学学生。然后他开始挣扎类,停止与家人交流,不再去学校,变得更加内向。他变得臃肿,困难去楼上和楼下。他最初提交给外部医院,一个广泛的检查了,但是没有找到明确的病因,他出院诊断紧张症。
三个月后出现神经症状,病人呈现给我们的机构条件恶化。他最近变得暴力,开始在他的四肢运动异常。两个星期前,他停下了脚步,要求援助行动。他小便自己和不再告诉他的父母当他需要使用浴室。没有明显的家族史。神经系统检查,精神状态检查是著名的著名的注意力不集中,执拗、精神运动放缓,和不恰当的笑声。他不能跟随多步命令和降低了自发的演讲与增加延迟。电动机检查发现轻微的痉挛状态下大于上肢。详细的马达和感官测试限制了他的精神状态,但至少他漂浮在双边上、下肢力量。他的跟腱反射在与交叉合并3 +,他举行了双边踝阵挛大于10胜和积极的霍夫曼反射在左边。
第二节
多畴的认知功能障碍表明扩散双边大脑半球的参与,而著名的痉挛状态,反射亢进,和阵挛建议上运动神经元参与,特别是皮质脊髓束内。两国锥体束功能障碍可以本地化的颅内,初级运动皮层到到脑干内囊。过程可能导致这样一个分散bihemispheric过程导致认知和步态的困难大致包括以下症状:血管(例如,中枢神经系统血管炎);感染和炎症(如亚急性慢性meningoencephalitides);肿瘤或多种;自身免疫系统(如自身免疫性脑炎、脱髓鞘疾病);有毒和代谢(如B12缺乏导致亚急性联合变性)1;先天性代谢异常,最初被认为是由于年轻和痛风的历史,2,3的总结表。
实验室检查显示SARS-CoV-2积极性与lymphopenic白血球减少症。B12是462 pg / mL和叶酸> 20.0 ng / mL。尿酸是6.8 mg / dL(2.3 - -7.6,正常)。核磁共振成像的大脑有或没有对比揭示大脑皮层萎缩(图1),但没有其他严重发现,颈椎的核磁共振(图中未显示)是不起眼的。连续脑电图(cEEG)监测显示广义连续48小时三角洲与叠加速度缓慢的活动频率。CSF研究显示正常细胞计数、蛋白质、葡萄糖、免疫球蛋白合成率/索引,和消极的脑膜炎面板。脑病、自身免疫性、血清和CSF面板被命令。鉴于痛风的病人的年龄和最新发展和肾脏功能障碍,尿氨基酸分析。
)矢状t1 -加权核磁共振器”的大脑和B)轴向T2 /天赋MRI大脑的揭示大脑皮层萎缩;C)连续视频脑电图记录样本显示单侧性的周期放电(黑色箭头)看到正确的fronto-central地区符合由癫痫引起的潜在的一个领域。
第三节
考虑到平淡的CSF和MRI大脑没有增强或天赋的信号变化,meningoencephalitides,中枢神经系统血管炎,中枢神经系统脱髓鞘疾病,肿瘤过程是不可能的。然而,多种或自身免疫性脑炎可以现在没有MRI异常。4此外,有弱阳性血清乙酰胆碱受体神经节神经元抗体从之前的机构。虽然这个抗体是典型报道在自身免疫性自主ganglionopathy的设置,5它很少与自身免疫性脑炎的主要神经精神演示。6病人经验发起对这种可能性丙种球蛋白在等待其他实验室测试结果。此外,先天性代谢缺陷仍在微分考虑,鉴于痛风的怪异和不充分解释了肾功能不全。正常血清维生素水平并未排除先天性代谢缺陷的可能性,因为他们可以经典是正常的在这些条件。7
血清和CSF脑病板返回负数,血清NeoComplete多种评价再次显示边缘anti-α3乙酰胆碱受体抗体。值得注意的是,尿氨基酸分析显示同型半胱氨酸的峰值。
第四节
高胱氨酸尿尿同型半胱氨酸升高是典型的。这一发现促使血清同型半胱氨酸水平,> 50.0µmol / L(0 - 14.9,正常范围内),定量测量血清同型半胱氨酸的283.3µmol / L (6.1 - -10.8)。血清同型半胱氨酸是一种破坏remethylation通路的关键生化标记。当发现同型半胱氨酸升高,血清蛋氨酸和定量methylmalonic酸(MMA)血清水平应该下令隔离缺陷氰钴胺素代谢的生化过程。7血清MMA显著升高到452000 nmol / L (87 - 318)。血清蛋氨酸是9 umol / L (16-34)。这种模式的生化标志是氰钴胺素C (CblC)缺乏症。7基因测试显示2杂合的致病性变异MMACHC吉恩:c。328_331del (p.Asn110Aspfs*13) and c.482G>A (p.Arg161Gln).
讨论
氰钴胺素C缺乏是最常见的细胞内氰钴胺素代谢的遗传疾病。8,9这通常是由于致病的变体MMACHC基因。因为有缺陷的基因产物,methylcobalamin adenosylcobalamin并不是生产的细胞。Methylcobalamin和adenosylcobalamin remethylation至关重要代数余子式的同型半胱氨酸的蛋氨酸和转换MMA琥珀酸,分别为(图2)。因此,缺乏methylcobalamin adenosylcobalamin导致血清同型半胱氨酸升高和MMA,蛋氨酸水平低,和正常血清B12和叶酸。7
氰钴胺素(Cbl) III是绑定到运钴胺素蛋白(TC)在血液里。这个复杂的内源性细胞。在进入溶酶体,Cbl三世成为束缚TC。Cbl三世然后进入胞液进行酶减少从Cbl三世Cbl II MMACHC的帮助下。Cbl II经历adenosylation形成adenosylcobalamin (AdoCbl)线粒体和甲基化形成methylcobalamin (MeCbl)胞质,分别。AdoCbl是methylmalonyl-CoA-mutase代数余子式(MMUT)的催化转化L-Methylmalonyl-CoA (MMA-CoA)琥珀酰辅酶。MeCbl转换是一个代数余子式的同型半胱氨酸蛋氨酸,酶介导的蛋氨酸合成酶(地铁)。7
CblC疾病通常分为两种形式:早发性(通常是在生命的第一年)10和晚发型(包括儿童和成人迟发性的情况下)。11在过去的几十年里,已经有了巨大的进步在新生儿筛查维生素b12不足,但许多成年人出生在这样的筛选。晚于1970年首次报道形式12和成人(18岁及以上)形成于2001年。13截至2022年,仅45例成人CblC病已报告,但这可能是一个巨大的代表名额不足。而早发性疾病与早期诊断、预后不良甚至成人形式通常表现出强劲的对治疗的反应。与成人有genotype-phenotype相关形式趋于复合杂合性错义变异,导致一些残留的蛋白质功能,7见我们的病人。
在成人的形式、神经病变或脊髓病是最常见的临床症状,其次是共济失调或构音障碍,认知能力下降,精神症状,下肢无力,癫痫发作。其他功能包括血栓栓塞疾病和肾功能衰竭通常由于破坏血栓性微血管病(TMA)。7,14我们的病人最终发展双边上肢急性头静脉血栓形成和下叶节段性肺栓塞,他开始接受抗凝治疗。他还肌酐升高在3.6 - -3.8 mg / dL(峰值),但他的肾脏疾病的确切病因尚不清楚,他没有其他伴随的迹象TMA(没有高血压、血尿或蛋白尿)。肾活检是延期的,因为它不太可能改变管理和风险升高抗凝治疗。此外,他的课程是由临床癫痫复杂目光偏差和广义抽搐。cEEG他重新连接,显示正确fronto-central边音的周期性痫性放电,没有明确的临床相关性和癫痫发作开始接受抗癫痫药物。最后,虽然痛风通常与先天性代谢缺陷处理嘌呤代谢,据报道的methylmalonic酸血症,可能与尿酸的肾清除率下降。3
治疗疾病CblC肌内或皮下hydroxycobalamin,结合口服甜菜碱和叶酸。7的重要性,口服维生素b12替代方法是无效的,因为病人需要补充活性形式,这并不是通过口服途径吸收;甲硫氨酸甜菜碱促进同型半胱氨酸的转换;和叶酸可能增加remethylation。9我们的病人开始在这个方案后不久生化标记证实了诊断。他仍然明显改善而住院急性住院和出院康复设施。大约一个月后出院,他可以坚持深入后续谈话在电话里,感觉他的认知有显著提高,能够一次站,步行7 - 8米。这种情况下提醒人们相信神经系统检查,即使普通的神经影像和其他检查。此外,在复杂的情况下,可能出现有点借题发挥,15如乙酰胆碱受体神经节的抗体,在这种情况下不考虑病原的抗体。最后,让我想起了一个包括微分的先天性代谢异常为年轻成人患者出现神经系统和精神的演讲,尤其是伴随着其他系统性研究。
研究资金
作者报告没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去半岛投注体育官网Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
↵*这些作者的贡献同样高级作家这个工作。
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提交和外部同行评议。处理编辑器是惠特利Aamodt博士英里。
- 收到了2022年4月27日。
- 接受的最终形式2022年9月16日。
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